Zvezdice, ki gredo skupaj s prepovedjo življenjske dobe in letnimi zaslužki
Ena od potrošniških zaščit v Zakonu o cenovno ugodni ceni je prepoved letnih in podaljšanja življenjske dobe. Največje dovoljene življenjske dobe sploh niso dovoljene, tudi v dednih načrtih. Letna - vendar ne življenjska doba - meje ugodnosti se lahko še vedno uporabljajo za dedne posamezne načrte, ne pa za skupinske načrte.
To pomeni, da potrošniki niso več izpostavljeni potrebam zdravljenja raka z zdravstvenim načrtom, ki ima življenjsko dobo v višini 300.000 dolarjev.
In ljudje s kroničnimi in zapletenimi zdravstvenimi težavami niso več v nevarnosti, da bi se izognili njihovemu načrtu, ko njihovi skupni zdravstveni računi dosežejo določen prag.
Ampak obstaja nekaj opozoril, ki jih je pomembno razumeti.
Bistvene koristi za zdravje
Ko je bila ACA napisana, so zakonodajalci ugotovili, da je bilo deset vrst oskrbe, ki so veljale za bistvene. Označili so jim bistvene koristi za zdravje, vsi načrti za posameznike in majhne skupine z datumi veljavnosti januarja 2014 ali pozneje pa morajo vključevati pokritost zanje (pediatrični zob je ena bistvenih koristi za zdravje, vendar so pravila za pediatrično zobozdravstveno pokritje drugačna).
Omejitev življenjske dobe in največje letne koristi velja le za bistvene zdravstvene koristi. Resnično vsa medicinsko potrebna oskrba sodi v okvir bistvenih koristi za zdravje, saj so nekatere kategorije precej široke (na primer ambulantna oskrba je ena od bistvenih koristi za zdravje, druga pa bolnišnična oskrba).
Vendar pa se na primer zobozdravstvene storitve za odrasle ne štejejo kot bistvena zdravstvena korist v okviru ACA. Zelo redko je najti zdravstveni načrt, ki vključuje vgrajeno zobozdravstveno pokritost odraslih, vendar obstajajo. Vendar pa lahko taki načrti določijo zgornjo mejo za letne in življenjske ugodnosti za odrasle zobozdravstvene storitve, ker to ni ena od bistvenih koristi za zdravje.
Mrežne zadeve
Prepoved ACA za življenjsko dobo in letne omejitve koristi se nanaša tako na omrežje kot zunaj omrežja. Toda zdravstveni načrti niso potrebni za kritje oskrbe zunaj omrežja. Če to storijo, ne morejo določiti omejitve dolarja za letne ali življenjske koristi.
HMO na splošno zajemajo samo oskrbo, ki jo prejmejo od ponudnikov v omrežju, razen v primeru izrednih razmer, ki se zgodi izven območja načrta, ali kjer najbližji objekt za pomoč v sili ni del omrežja HMO. Toda za nujno oskrbo, ki jo prejmete zunaj omrežja HMO, bo bolnik na splošno odgovoren za celoten račun.
Načrti PPO običajno pokrivajo oskrbo zunaj omrežja, vendar z večjo odbitno in največjo omejitvijo izven žepa za bolnika. ACA v višini 6,850 dolarjev za stroške zunaj žepa v letu 2016 velja samo za oskrbo v omrežju; pacienti, ki se odločijo, da gredo izven omrežja ali nehote uporabljati ponudnika, ki ni povezovalec omrežja, lahko prenehajo z veliko višjimi stroški, ki so zunaj žepa. Prav tako postaja vse bolj pogosta pri načrtih PPO, da imajo neomejeno izpostavljenost zunaj žepa za zdravljenje, prejeto izven omrežja načrta. Toda, če načrt zajema oskrbo zunaj omrežja za bistvene koristi za zdravje, ne more določiti najvišje življenjske dobe ali letne koristi.
Upoštevajte, da je pomembno razumeti razliko med omejitvami ugodnosti in zgornjimi omejitvami; zgornja meja ugodnosti je najvišji znesek, ki ga bo plačala zavarovalnica, in to ni več dovoljeno. Največji znesek, ki bi ga moral bolnik plačati v danem letu, je neplačani, ne glede na to, koliko so njene skupne terjatve; to je tisto, kar je omejeno na 6.850 $ v letu 2016 za nego v omrežju za bistvene koristi za zdravje (zgornja meja bo znašala 7.150 $ leta 2017, upoštevajte, da je to največje dovoljeno - načrti lahko in imajo veliko nižje omejitve zunaj žepa kot to).
Še vedno so lahko omejitve, ne morejo biti v dolarjih
Prepoved ACA za življenjsko dobo in letne omejitve koristi za bistvene koristi za zdravje veljajo za omejitve, ki so opredeljene v smislu dolarjev.
Torej zdravstveni načrti ne morejo več imeti življenjske dobe v višini 3.000.000 $, na primer, ali 500.000 dolarjev letnega nadomestila.
Toda zdravstveni načrti še vedno lahko - in naredijo - postavljajo druge omejitve glede tega, koliko skrbi bodo pokrivale. Na primer, načrt lahko navaja, da bo letno zagotovil 20 obiskov fizikalne terapije ali 60 dni usposobljene nege na leto. Tudi če zadevna oskrba sodi v eno od bistvenih oznak zdravstvenih ugodnosti, lahko prevozniki omejijo pokritost. To ne morejo storiti z omejitvijo, ki je navedena v dolarjih. Tako ne bi mogla reči, da lahko v letu uživate le fizično terapijo v višini 2.000 dolarjev, kljub temu, da lahko med letom obiščejo le 20 obiskovalcev fizičnega terapevta.
Viri:
Zvezni register, PPACA - Obvestilo o plačah in plačilih za leto 2017. Dostopan 14.5.2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujičič, Marko; Nasseh, Dr. Kamyar, Inštitut za zdravstveno politiko in American Dental Association, več možnosti za zobozdravstvene koristi v tržnicah zdravstvenih zavarovanj 2015. Dostopan 19.1.2016.