Protonska radiacijska terapija za raka prostate

Protonsko sevanje je izboljšana vrsta sevanja, ki se pogosteje uporablja za zdravljenje raka prostate. Moški, ki razmišljajo o protonskem sevanju, morajo primerjati in primerjati z vsemi drugimi vrstami sevanja, da bi ugotovili, ali je protonsko zdravljenje zanje ugodno glede na njihove posebne okoliščine.

Celoten potek protonskega sevanja zahteva še pet zdravljenj na teden osem ali devet zaporednih tednov.

Med vsakim obiskom so bolniki nameščeni pred nevidnim snopom protona, ki ciljajo na prostato.

Protonska in fotonska sevanja

Protonsko sevanje se razlikuje od drugih vrst sevanja , ki se opirajo na fotone. Fotonsko sevanje je v treh vrstah: intenzivna modulirana radiacijska terapija (IMRT), radioaktivno semensko sevanje (brahiterapija) in stereotaktično terapijo radioterapije (SBRT). Včasih se uporablja kombinacija brahiterapije v povezavi z eno od drugih vrst sevalnih žarkov.

Vse vrste sevanja so učinkovite, kar povzroči smrt rakastih celic. Vse lahko potencialno povzročijo neželene učinke, če se sevanje dotakne sosednjih normalnih organov, kot so mehur, rektum in sečnina.

Nevarnost erektilne disfunkcije

Doslej strokovnjaki se ne morejo strinjati, da ena vrsta sevanja dosledno širi vse ostale. Vendar je odvisno od različnih vrst situacij, s katerimi se srečujejo bolniki, ena oblika terapije lahko prednosti pred drugimi.

Vse možnosti, ki jih dobijo izkušeni zdravniki, dosegajo dobre stopnje izliva in imajo relativno malo stalnih neželenih učinkov, razen tveganja za erektilno disfunkcijo (ED).

Nevarnost trajnega ED-opredeljenega kot ED, ki se ne odziva na zdravilo Viagra ali podobna zdravila, je približno 50 odstotkov pri vseh vrstah sevanja.

Tveganje je večje pri starejših moških in pri moških z že obstoječo spolno okvaro. Tveganje je nižje pri mlajših moških in kadar je že obstoječa spolna funkcija dobra. Zdravljenje s sevanjem povzročeno ED je učinkovito, vendar nenaravno, in zahteva bodisi injiciranje prostaglandinov v penis ali kirurško postavljen protetični implant.

Bottom line, čeprav je ED po sevanju pogost, se ne šteje kot odločilni dejavnik pri izbiri ene vrste sevanja nad drugim. To je zato, ker je tveganje za ED enako pri vseh vrstah sevanja. Primerjava možnosti sevanja je zato odvisna od drugih dejavnikov, kot so stopnje zdravljenja in pogostnost motenj mehurja ali rektalne težave.

Nevarnost rektalnih opeklin

Zgodovinsko gledano, s pomočjo starejše tehnologije sevanja so bili rektalni opekline zaradi sevanja pogosti in potencialno uničujoči. Zdaj v tej sodobni dobi so zaradi boljših načinov ciljanja resni opeklinski opekline postali zelo nenavadni. Trenutno imajo vse štiri vrste sevanj (protonsko sevanje, IMRT, brahiterapija in SBRT) relativno podobno (1 do 2 odstotna) tveganje za dolgotrajne rektalne težave.

Obstajata dve izjeme od te trditve. Prvič, nekatere, vendar ne vse študije o SBRT, kažejo, da imajo lahko nekoliko večje tveganje za opekline rektuma kot pri drugih treh možnostih, tveganje v razponu od 3 do 4 odstotne točke.

Druga izjema je "staromodno" protonsko sevanje. Starejša protonska oprema prinaša širši snop sevanja, ki je bolj verjetno, da povzroči sevanje "prevec" v rektum. Sodobno protonsko sevanje, imenovano intenzivna modulirana protonska terapija (IMPT), dobimo s pomočjo majhnih svinčenih žarkov, ki so zelo podobne vrsti tehnologije, ki se uporablja pri dobavi IMRT. IMPT in IMRT lahko ustvarita "ukrivljeno" področje sevanja, ki ga je mogoče oblikovati tako, da se tesneje drži sferičnih meja prostate. Posledica tega je precej manjša poraba sevanja in zato manjša nevarnost poškodb rektuma.

Gel za preprečevanje zgorevanja žrela

Vseživljenjsko rektalno opeklina je redka, vendar je lahko zelo izčrpna, kar povzroči bolečino, krvavitev in izgubo rektalne kontrole. Revolucionarna tehnologija, imenovana SpaceOAR, močno zmanjša tveganje za resno opekline do rektuma. SpaceOAR hidrogel se injicira med prostato in rektalno steno ter ostane na mestu v celotnem obdobju sevanja. Hidrogel premakne rektalno steno proč od prostate in iz polja sevanja. Tako je tveganje za opekline sevanja v rektum skoraj izključeno.

Nevarnost sevalnih problemov s sevanji

Težave z urinom po sevanjem vključujejo bolečine med uriniranjem, urgentno urino in se ponoči zbudijo pogosto za uriniranje. Tveganje za simptome po sevanju se poveča pri moških z že obstoječimi težavami z urinom in pri moških, ki imajo še posebej velike prostate žleze.

Tveganje težav z urinom se poveča tudi pri uporabi semenskih vsadkov. To je zato, ker je skupni odmerek sevanja, ki ga dajejo semena, višji. Uretra, urinski prehod, ki nosi urin iz mehurja na zunanjo stran skozi penis, teče naravnost skozi sredino prostate. Zato je začasno draženje med sevanjem in takoj po sevanju pogosto med vsemi možnostmi.

Dolgotrajni simptomi sečil se pojavijo pri 10% moških, ki imajo semenske vsadke. Dolgoročni simptomi se lahko pojavijo tudi pri drugih možnostih, vendar pri manj kot 5 odstotkih bolnikov, če nimajo prekomerno velikih žlez ali opazne stopnje že obstoječih težavah s sečili. Zdravila za preprečevanje teh dolgoročnih simptomov sečil so le delno učinkovite. Obstaja tendenca, da se dolgoročni simptomi počasi izboljšujejo, čeprav se bistveno izboljšanje morda ne bo zgodilo več let.

Na splošno, razen manjših izjem, ki so navedene zgoraj, je tveganje za urinske in rektalne neželene učinke precej podobno pri vseh možnostih. To nas vodi k obravnavanju stopnje zdravljenja, ki se razlikujejo glede na pacientovo stopnjo raka. Pri moških, ki so kandidati za sevanje, so opisane dve širši stopnji raka na prostati, "visoko tveganje in" tveganje vmesnega tveganja ".

Sevanje za raka prostate z visokim tveganjem

Ker obstajajo boljše študije za visoko tveganje, je izbira zdravljenja manj sporna kot pri vmesnem tveganju. Za moške z visokim tveganjem je značilno vsaj eno od naslednjih:

• razred Gleason 8 ali več
• raven PSA nad 20 let
• Digitalni rektalni pregled, ki kaže na velik tumor ali rak zunaj prostate

Z visoko tvegano bolezenjo strokovnjaki priporočajo terapevtski pristop "vse ven". Kot je bilo že omenjeno, sevanje sevanja prinaša višji odmerek sevanja v primerjavi z drugimi možnostmi. Večji odmerek izboljša stopnje zdravljenja. Velika preučitev, ki se imenuje klinično preskušanje ASCENDE-RT, potrjuje to predpostavko. Študija je primerjalno primerjala IMRT z IMRT plus semenski vsadek. Kombinacija semen in IMRT je povzročila 20-odstotno višjo stopnjo izlocanja v primerjavi z zdravljenjem samo z IMRT. Kot taka je soglasje, da je semensko sevanje v kombinaciji z IMRT najboljša vrsta sevanja za moške z visoko stopnjo tveganja.

Ker obstajajo številne podobnosti med sodobnim protonskim zdravljenjem (IMPT) in IMRT, je verjetno smiselno, da se IMPT (plus semena) nadomesti z IMRT plus semeni pri moških z visokim tveganjem. Vendar pa taka zamenljivost v kliničnem preskušanju ni bila nikoli potrjena. Morda je ta pomanjkljivost delno kompenzirana z določenimi fizičnimi prednostmi, za katere je znano, da so povezani s protoni v primerjavi s fotoni. Energija proti raku, ki se prenaša s protonskim žarkom, se ustavi na prostati, kar zmanjša izpostavljenost sevanju normalnemu tkivu na zunanji strani žleze.

V nasprotju s tem fotonsko sevanje poteka naravnost skozi telo, izpostavljajoč večji količini telesa sevanju. Glavni argument za uporabo protonskega sevanja namesto IMRT temelji na tej predpostavki, da se zmanjša količina normalnih telesnih tkiv, izpostavljenih sevanju.

Sevanje za zdravljenje raka prostate

Pri boleznih z vmesnim tveganjem je veliko več možnosti izbire. Dobri rezultati so dokumentirani z vsemi možnostmi. Vendar pa mnogi strokovnjaki začenjajo razdeljevati vmesno tveganje v ugodne in neugodne podvrste. Z uporabo tega sistema morajo moški z ugodnim podtipom izpolnjevati vsa naslednja merila:

• Gleason 3 + 4 (namesto Gleason 4 + 3)
• Samo dve ali trije biopsijsko jedro, ki vsebujejo rak
• raven PSA v krvi manj kot deset
• Če zdravnik čuti vozliček, je majhen in vsebovan

Z ugodnim tveganjem za vmesno tveganje bi bilo vse možnosti semen, SBRT, IMRT in proton (IMPT) seveda razumne. Moški z zelo velikimi prostaticnimi žlezami, na primer nad 60 cm do 80 cm3, ali moški, ki imajo prekomerno stopnjo že obstoječih simptomov uriniranja, se srečujejo z večjim tveganjem za dolgotrajne težave z urinom s semenskim sevanjem in naj bi se verjetno odločili za SBRT, IMRT ali IMPT . Če se uporablja SpaceOAR hidrogel za zaščito pred rektalno škodo, je SBRT privlačna izbira glede na IMRT in protonsko sevanje, saj je število potrebnih obiskov zdravljenja s SBRT v primerjavi z IMRT in protonsko terapijo veliko manj.

Neugoden rak prostate raka prostate ohranja značilnosti vmesnega tveganja (Gleason 7, PSA od 10 do 20 ali zmerno prostato), vendar ne izpolnjuje strogih meril, navedenih zgoraj, za ugodno vmesno tveganje. Primeri so: Gleason 4 + 3, moški z več dejavniki vmesnega tveganja in moški z več biopsijskimi jedri, ki vsebujejo rak. Ti dejavniki kažejo na vrsto bolezni, ki je potencialno agresivna. Zato mora biti zdravljenje kombinacija IMRT (ali IMPT) in semenskega implanta. Ta pristop se lahko zdi identičen tistim, kar je bilo priporočeno zgoraj za visoko tvegano bolezen. Vendar pa obstaja velika razlika - kako se uporablja hormonska terapija.

Hormonska terapija je potrebna za vse moške, ki se zdravijo s sevanjem, razen pri moških z ugodnim vmesnim tveganjem. Običajno se zdravilo Lupron ali Lupron podobno zdravilo začne dva meseca pred sevanjem in se nadaljuje med sevanjem. Moški z neugodnim vmesnim tveganjem nadaljujejo s hormonsko terapijo skupno 6 mesecev. Moški z velikim tveganjem se nadaljujejo dlje, prenehajo pa po 18 mesecih. Ustrezna študija, objavljena v New England Journal of Medicine, kaže tudi, da je treba v povezavi z zdravilom Lupron uporabljati močnejšo vrsto hormonske terapije, imenovane Zytiga, za moške z visokim tveganjem.

Predtonske terapevtske prednosti in slabosti

Protonsko sevanje lahko predstavlja povečano izboljšanje v primerjavi z IMRT zaradi zmanjšane izpostavljenosti normalnih telesnih tkiv okolice sevanju. Zato bi v primerih, opisanih zgoraj, kjer bi se običajno upošteval sistem IMRT, moški morda raje odločijo za protonsko sevanje pred IMRT. Predvidene prednosti protonskega sevanja pred IMRT ostajajo teoretične in klinično nepreverjene. Št glavne študije primerjave IMRT in protona sevanje obstaja.

Pomanjkljivosti, povezane s protonskim sevanjem, so povezane z visokimi stroški in dejstvom, da vsi programi zavarovanja ne pokrivajo protonskega sevanja. Poleg tega je sorazmerno malo centrov, ki delujejo protonsko sevanje, zato so lahko geografske nevšečnosti glavni dejavnik, saj je v obdobju od 5 do 9 tednov potrebnih številnih obiskov.

Moški, ki razmišljajo o zdravljenju raka prostate, morajo opraviti domačo nalogo. Neželeni učinki sevanja so lahko nepovratni. Izbira optimalnega sevanja se spreminja glede na okoliščine bolnika. Pri načrtovanju sevanja je treba upoštevati številne dejavnike.

> Viri:

> James, ND., Et al. "Abiraterone za raka prostate, ki se predhodno ne zdravi s hormonsko terapijo." New England Journal of Medicine (2017).

> Morris, JW, et al. "Androgen supresija v kombinaciji z izbirnim nodalnim in povečanim povečanjem odmerka (analiza ASCENDE-RT): analiza končnih točk preživetja za randomizirano preskušanje, ki primerja stopnjo brahiterapije z majhno odmerno hitrostjo in povečuje povečanje zunanjega snopa za povečanje odmerka pri visokih in vmesnega tveganja raka prostate. " International Journal of Radiation Oncology * Biologija * Fizika 98.2 (2017): 275-285.

> Zelefsky, MJ., Et al. "Učinkovitost peroralnega sildenafila pri bolnikih z erektilno disfunkcijo po radioterapiji pri karcinomu prostate." Urologija 53.4 (1999): 775-778.