Naslednji pogoji za povračilo zdravila Pharmacy Benefit, Medicare in Medicaid so navedeni v abecednem vrstnem redu, ki zajemajo le nekaj izrazov. Upoštevajte, da je seznam tudi tako daleč od celovitega pojma zavarovalnih izrazov, kot je mogoče.
Povprečna proizvajalna cena (AMP)
AMP je osnova za plačila zdravil na recept v lekarnah pod Medicaidom.
Centri za storitve Medicare & Medicaid opredeljujejo to, kar trgovci na debelo plačujejo proizvajalcem zdravil, in to ni ravno pravo povprečje plačil za zdravila. Agencija uporablja utežne faktorje za vrednosti surovega dolarja, o katerih se poroča vsako zvezno proračunsko četrtletje na podlagi kategorije in poti upravljanja, nato pa se tehtane vrednosti priključijo v formulo za izračun zvezne zgornje meje (glej spodaj). FUL je dejansko število za plačila Medicaid.
Povprečna prodajna cena (ASP)
Uporablja CMS ASP kot glavna številka za izračun povračil za droge, zaračunane pod delom Medicare. Vsako četrtletje, ki ga vsak ameriški proizvajalec, ki ga licencira Uprava ZDA za hrano in zdravila, mora CMS poročati o povprečni ceni, ki jo zaračuna za vsak izdelek, ki ga prodaja trgovcem na debelo, bolnišnicah in lekarnah . ASP se razlikuje od AMP predvsem tako, da je nekoliko višji. Ta razlika izhaja iz dejstev, da ASP niso prilagojeni za vrsto izdelka ali kupca.
Povprečna cena na debelo (AWP)
PBM in zdravstvene zavarovalnice v veliki meri zanašajo na AWP, da izračunajo stopnje povračil stroškov zdravil. To je praktično enako AMP, ker farmacevtski proizvajalci uporabljajo enaka merila za poročanje o vrednostih. Povprečje, kaj veletrgovci plačujejo za izdelke, se pogosto razlikuje od AMP, čeprav, kot je razloženo v nadaljevanju.
Thompson Reuters zbira in objavlja AWP letno v rdeči knjigi .
Razdeljevalni stroški
Nadomestila za dodajanje se dodajajo stopnjam povračil za izdelke, ki pokrivajo stroške poslovanja lekarne in nudijo oskrbo in svetovanje bolnikom. Nacionalno združenje verige za droge navaja te stroške, ki vključujejo plače osebja, hipoteko ali najemnino, izdelke za pakiranje zdravil, ki zagotavljajo natisnjene informacije bolnikom in se srečujejo z enim bolnikom. Izdatki za izdajo, ki se razlikujejo glede na vrsto izdelka in se bodisi pogajajo z zasebnimi zavarovatelji ali jih določijo zdravstveni programi vlade, bi morali dovoliti tudi majhen dobiček za lekarno. To ni vedno tako in postaja vse bolj neresnično pod Medicaidom, saj države iščejo prihranke v programu, ki pogosto predstavlja največjo proračunsko postavko.
Zvezna zgornja meja (FUL)
CMS izračuna FUL za večino zdravil, ki so bila dodeljena upravičencu v Medicaidu, tako da AMP izdelka pomnoži za 175%. Določba Zakona o varstvu pacientov in ugodne oskrbe ali Obamacare je omejevala stopnje povračila FUL za zdravila na recept, ki se prodajajo z blagovno znamko, in generična zdravila na recept, ki so na voljo pri več kot enem proizvajalcu. Pomembno je, da državam ni treba plačati povračil v vseh primerih.
Formulacije, imenovane najvišji dovoljeni stroški ali MAC, lahko uporabite za generične izdelke na recept.