Elektronski zdravstveni zapis (EHR) omogoča izvajalcem zdravstvenega varstva, da učinkovito upravljajo oskrbo pacientov z dokumentacijo, shranjevanjem, uporabo in souporabo zapisov bolnikov. Pred zvišanjem elektronskega zdravstvenega zapisa so kliniki uporabili format SOAP kot točen način dokumentacije.
1 -
Elektronski zdravstveni zapisZdravstveni zapis je sistematična dokumentacija bolnikove zdravstvene anamneze in oskrbe. Ponavadi vsebuje bolnikove zdravstvene podatke (PHI), ki vsebujejo identifikacijske podatke, zdravstveno anamnezo, ugotovitve zdravniških pregledov in informacije za zaračunavanje. Tipični zdravstveni zapis vključuje:
- Demografija bolnika
- Finančne informacije
- Soglasja in obrazci za dovoljenje
- Zgodovina zdravljenja
- Opombe o napredku
- Zdravnikova naročila in recepti
- Svetuje
- Lab poročila
- Radiološka poročila
- Nosečnice
- Seznam zdravil
- Obvestilo o varstvu zasebnosti HIPAA
Del zdravstvenega zapisa, ki uporablja obliko SOAP, je razdelek Napotki o napredku. SOAP pomeni subjektivno, ciljno, ocenjevalno, načrtno. Oblika SOAP se lahko še vedno uporablja z elektronskim zdravstvenim zapisom, tako kot se uporablja s tradicionalnimi zdravstvenimi zapisi.
2 -
S je za subjektivnoS je za subjektivno
Subjektivne opombe se nanašajo na bolnikove ideje in občutke o tem, kako vidi stanje svojega zdravja ali načrta zdravljenja. Te informacije je treba dokumentirati na podlagi odgovorov bolnikov na vprašanja o načrtih zdravljenja ali trenutnih boleznih.
Subjektivni podatki vključujejo:
- Pretekla medicinska zgodovina
- Zgodovina sedanje bolezni
- Pregled simptomov
- Družbena zgodovina
- Družinska zgodovina
3 -
O je za ciljO je za cilj
Objektivne opombe se nanašajo na pacientove vitalne znake, vse sestavine fizičnega pregleda ter rezultate laboratorijev, rentgenskih žarkov in druge teste, opravljene med obiskom bolnika.
Objektivni podatki vključujejo:
- Temperatura, krvni tlak, pulz in dihanje
- Splošni videz
- Notranji organi, okončine in mišično-skeletni pogoji
- Nevrološki in psihiatrični pogoji
- Druge informacije, ki temeljijo na posebnosti
4 -
A je za ocenoA je za oceno
Ocenjevalni zapisi konsolidirajo subjektivne in objektivne informacije, ki privedejo do bolnikovega zdravstvenega stanja, načina življenja ali diagnoze. Ocena vključuje pregled bolnikovega napredka od zadnjega obiska s stališča zdravnika.
Ocenjevalni podatki vključujejo:
- Glavni simptomi in diagnoza
- Napredek bolnika
- Diferencialna diagnoza
- Osnovni opis bolnika in stanje
5 -
P je za načrtP je za načrt
Opombe k načrtu se nanašajo na potek aktivnosti kot rezultat ugotavljanja ocene. Opombe načrta vključujejo vse, kar zdravnik načrtuje ali naredi pacientu, da naredi, da bi zdravil bolnika ali rešil njihove skrbi. To bi vključevalo dokumentacijo zdravnikovih naročil za različne storitve, ki se zagotavljajo bolniku.
Informacije o načrtu vključujejo:
- Laboratorijsko testiranje
- Radiološke storitve
- Postopki
- Napotitveni podatki
- Predpisi ali zdravila brez recepta
- Izobraževanje bolnikov
- Drugo testiranje
6 -
Uporaba SOAP za preprečevanje zdravstvenih napakObstaja veliko razlogov, zakaj se pojavijo zdravstvene napake v medicinskem uradu. Večina praks ima sistem ali mora imeti sistem za preprečevanje nastanka napak, vendar je slaba komunikacija številka 1, zaradi katere se pojavijo zdravstvene napake, ko je sistem vzpostavljen. Zdravstveni delavci, medicinske sestre in zdravniki morajo razumeti pomembnost dokumentacije, ki je najboljši način komuniciranja bolnikovih dogodkov.
Dokumentacija ne vključuje le simptomov, diagnoze, oskrbe, zdravljenja in zdravil, temveč tudi težave in tveganja za informacije o zdravju in varnosti, ki so lahko učinkovite pri preprečevanju medicinskih napak. Ne pozabite dokumentirati predhodnih napak in celo skrbi bolnika. Vse napake se ne morejo izogniti, toda kadar so informacije pravilno dokumentirane, lahko zdravstveni delavci prepoznajo in popravijo napake, preden pride do neželenih medicinskih dogodkov.
Nepopolni ali netočni zapisi bolnikov in razčlenitve komunikacij imajo lahko resne posledice za zdravstveni urad in njene bolnike. Eden ključnih informacij, ki niso sporočeni, ima katastrofalne rezultate. Čeprav so nekatere nesreče neizogibne, učinkovita komunikacija lahko privede do boljših rezultatov za bolnike in splošnega uspeha zdravstvene službe.