Ko je bil testni test za specifično prostato (antigen-specific antigen) (PSA) leta 1994 odobren kot preiskovalno orodje za zgodnje odkrivanje raka prostate, so ga pozdravili kot medicinski preboj, ki bi prihranil nešteto življenj.
Pred tem je pomanjkanje sistematične metode odkrivanja pomenilo, da pogostost diagnoze raka prostate ni bila razširjena na druge dele telesa, kar je znatno povečalo verjetnost, da bi bilo to smrtno.
Vsako leto po uvedbi testa PSA se je število smrtnih primerov zaradi raka prostate zmanjšalo, primeri naprednega raka prostate v času diagnoze pa so padli za 75 odstotkov.
Zmedenost in spor
Sliši se kot zgodba o uspehu, kajne?
Toda komaj generacija kasneje, test PSA je predmet veliko zmede in polemike. Na strokovni zdravstveni pregledni skupini, ki je priporočil njeno rutinsko uporabo, je dobil neuspešno oceno in zdi se, da je pomagala pri številnih zdravnikih in bolnikih.
To se je zgodilo v veliki meri zato, ker PSA ugotovi preveč rakavih rakov, ki jim ni treba škodovati, zato moškim izpostavljajo veliko skrbi, stroškov in morebitnih zapletov zdravljenja raka.
Kako smo prišli sem in kakšno vlogo ima PSA pri presejanju raka na prostati? Je test še vedno vreden?
Pravilna uporaba
Kratek odgovor na to zadnje vprašanje je da.
Test PSA lahko priskrbi dragocene informacije, ko se pravilno uporabljajo.
Medtem ko jaz in drugi urologi delijo zaskrbljenost zaradi prevrnitve nesmrtonosnega raka prostate, mnogi izmed nas menijo, da so bile kritike testa PSA precenjene.
Če se racionalno uporablja, je test še vedno vreden. Da bi razumeli, kaj mislim, se malo podprnem in preuči, kaj je pripeljalo do naše trenutne situacije.
Indolentne možgane
Prvič, pomembno je vedeti, da vsi rak prostate niso enaki.
Mnoge tumorje rastejo zelo počasi ali sploh ne, in povzročajo malo ali nič simptomov . Te vrste tumorjev se imenujejo indolentne.
Ker se rak prostate večinoma pojavi pri starejših moških - povprečna starost pri diagnozi je 66 - in ker zdravljenje s kirurškim posegom in sevanjem lahko povzroči neželene stranske učinke, kot sta impotenca ali inkontinenca, je logična stvar v teh počasnih primerih le Bodite pozorni na stvari. Zdravstveni izraz za to je aktivni nadzor, kar pomeni redne preglede in ponovno oceno agresivnosti raka.
Skoraj 100 odstotkov bolnikov, katerih rak se ni širil zunaj svoje prostate, živijo vsaj pet let po diagnozi. Drug način, čas, ki bi ga potreboval za indolenten tumor prostate in bi pri teh bolnikih povzročil škodo, če je to storil, je pogosto daljše od preostale življenjske dobe.
Agresivni rakovi
Drugi rak prostate pa so agresivni, hitro rastoči in potencialno smrtni. Potrebujejo pravočasno zdravljenje . Čim prej jih odkrijejo, bolje je verjetnost uspeha.
Bolniki, katerih rak še vedno razmeroma vsebujejo prostato in bližnje tkivo pri diagnozi, so skoraj zagotovo živi v petih letih.
Tisti, katerih rak prostate se je razširil na oddaljene bezgavke, kosti ali druge organe, imajo skromno 29-odstotno petletno preživetje.
Tako lahko vidite, zakaj je zgodnje odkrivanje pomembno. Ampak to je le pol borbe. Biti sposoben napovedati potek pacientovega raka na prostati - vedeti, ali je to počasnejša, neaktivna vrsta, agresivna, hitro rastoča vrsta ali kaj med seboj je ključnega pomena.
Izboljšanje testa prstov
V večini v 20. stoletju so bili edini zdravniki za presejalnike za odkrivanje raka na prostati le mazani kazalci s prsti z gumijastimi rokavi - strašen digitalni rektalni izpit ali DRE.
Sondiranje organa za znake povečave ali grudic daje namig o tem, ali je bil tumor prisoten. Ampak to ni bilo dokončno, zagotovo ni bilo udobno in ni moglo priskrbeti nobenih informacij o verjetnem poteku raka. Za to določitev smo uporabili biopsijo kirurškega tkiva in druge nadaljnje teste.
Kot si lahko predstavljate, je do takrat, ko je bil tumor prostate dovolj velik, da je čutil, verjetno precej napredoval, kar je pomenilo, da verjetno ni bilo mogoče zdraviti. DRE je bila komajda idealna metoda zgodnjega odkrivanja.
Potem je prišel PSA test. Odkriva količino proteina, imenovanega prostate specifični antigen, ki ga proizvajajo celice prostate in kroži v krvnem obtoku.
Raven PSA je pogosto povišana pri moških z rakom prostate. Kombinacija testa DRE in PSA je dramatično izboljšala našo sposobnost zgodnjega odkrivanja tumorja prostate.
Slabosti PSA vključujejo Overdiagnozo
Toda test PSA ima tudi številne slabosti.
Prvič, druge stvari, poleg raka prostate, lahko povzročijo tudi raven PSA-ne-rakavih razmer, kot so vnetje prostate ali širitev, ki se zgodi s staranjem, na primer. Drugič, ni jasne "normalne" ravni PSA. Mnogi moški z visokim rezultatom PSA dejansko nimajo raka na prostati, nekateri z nizkimi stopnjami. Tretjič, preskusne "lažno pozitivne" mere so visoke, kar povzroča nepotrebno zaskrbljenost pri bolnikih, ki nimajo raka. In končno, test PSA ne more razlikovati med počasnimi raki, ki ne potrebujejo zdravljenja in agresivnih, ki se počutijo.
Razširjeno sprejetje testa PSA, ki se je začelo v devetdesetih letih, je pomenilo, da je bilo veliko raka prostate odkritih v zgodnji fazi, pred kakršnimi koli simptomi, kar je dobro za tiste, ki potrebujejo takojšnjo zdravljenje, vendar niso tako dobri za tiste, ki niso.
Povečale so se tudi stopnje preživetja raka prostate, vendar se je število moških z indolentnimi tumorji, ki so po nepotrebnem podvržene biopsiji, kirurško odstranili prostato, pretrpeli radioterapijo in doživeli nesrečne stranske učinke teh postopkov.
Dve veliki študiji sta ocenili stopnjo raka prostate "naddiagnozo" (odkrivanje neživljenjskega tumorja) zaradi rezultatov testa PSA med 17 in 50 odstotki.
In raziskovalci niso našli jasnih dokazov, da je bilo redno pregledovanje PSA neposredno odgovorno za znatno zmanjšanje smrti zaradi raka. (Zmanjšanje števila smrti zaradi raka na prostati, ki sem ga omenil v drugem odstavku tega člena, je lahko posledica številnih drugih dejavnikov, vključno z izboljšanimi zdravljenji .)
Skupine se ne strinjajo o testiranju
Torej, kaj se je zdravnikom in bolnikom olajšalo, je bil test, ki se je zdel kot mešana vreča: odkrila je veliko zgodnjih rakavih vrst, ali so potrebovali zdravljenje ali ne, in se zdi, sama po številu smrti zaradi raka na prostati.
Do leta 2008 je delovna skupina za preventivne storitve ZDA, vplivna skupina strokovnjakov iz primarne zdravstvene in preventivne medicine (ne pa urologija ali raka), priporočila, da se moški, starejši od 75 let, ne preizkušajo s PSA. Leta 2012 je skupina razširila svoje svetovanje glede testiranja PSA, da bi vključevala moške vseh starosti, saj je testna škoda presegla njegove koristi.
Nekaj drugih zdravstvenih skupin se je strinjalo, da bi mlajši bolniki z možnostjo zdravljenja raka prostate in tistih z večjim tveganjem (kot so moški afriškega rodu in tisti z družinsko anamnezo raka prostate) še vedno pridobili iz rednega testiranja PSA. Opozorili so, da lahko zmanjšanje presejalne verjetnosti povzroči vrnitev v dneve, ko rak prostate ni bil odkrit do napredne, neozdravljive faze.
Brez dogovorjenih smernic so bili zdravniki in bolniki ujeti na sredini. Zdravniki so pogosto zapustili odločitev o testiranju svojim bolnikom. Stopnje PSA presejanja so padle, prav tako pa so se pojavile diagnoze zgodnjih (in verjetno nepomembnih) rak prostate.
Vendar pa je nedavna raziskava pokazala, da se je število novih diagnosticiranih primerov napredovalega raka na prostati od leta 2007 močno povečalo. Medtem ko je bilo nekaj kritik o metodah študije, ni težko razmišljati, da manj odkrivanja raka na prostati pomeni več primerov pomembni in zdravilni raki ne bodo ujeti, dokler se ne razširijo.
Racionalni pristop k testu PSA
Torej, v tem zmedenem okolju, kaj naj pacient naredi? V idealnem primeru bi nekdo izumil pametnejši presejalni test, ki zanesljivo ne prepozna zgodnjega stadija raka na prostati, vendar lahko natančno napoveduje svoj potek, pojasnjuje, ali in kako zdraviti.
Na srečo so v pripravi izboljšani preizkusni testi, pa tudi drugi dogodki, ki bi morali izboljšati diagnostično natančnost.
Medtem, tukaj je pristop k testiranju PSA, ki ga priporočam in uporabljam pri svojih bolnikih:
- Pri prvem »referenčnem« PSA-ju dobite 50 let. Vaš zdravnik lahko naroči test in razpravlja o rezultatih z vami. Če rezultat testa v kombinaciji z vašo zdravstveno anamnezo in drugimi kliničnimi podatki kaže na majhno tveganje za razvoj raka na prostati, je treba nadaljnje testiranje PSA ponoviti vsakih pet let.
- Če vaš začetni PSA test in medicinski podatki pri starosti 50 let kažejo na povečano tveganje za nastanek raka na prostati, vendar nimate simptomov, bi morali imeti pregled vsako drugo leto z enim od pametnejših krvnih preiskav, ki sem jih omenil prej (testi 4Kscore ali Prostate Health Index ), in morda skeniranje MRI prostate. O teh možnostih se pogovorite s svojim zdravnikom. Na podlagi rezultatov teh testov lahko skupaj z vašim zdravnikom odločite, kateri dodatni koraki, če sploh, so potrebni.
- Če je do 60 let vaša raven PSA pod 2 nanogrami na mililiter, je vaša verjetnost razvoja agresivnega raka prostate v preostalem življenju zelo majhna - 1 ali 2 odstotka. Na tej točki je varno ponoviti test PSA mnogo redkeje kot vsakih pet let ali pa prenehati preskušati v celoti.
S tem pristopom, ki temelji na razumevanju, lahko še vedno ujamemo v visokokakovostne rake, ki potrebujejo zdravljenje, hkrati pa zmanjšujemo verjetnost diagnosticiranja tumorjev z nizko stopnjo, ki niso škodljivi, vendar bi lahko povzročili nepotrebno skrb in zdravljenje.
Dr. Klein je predsednik Kliničnega kliničnega centra Glickman Urological & Kidney Institute, državni št. 2 urološki program, ki ga uvrsti US News & World Report.
> Viri:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, et al. Učinek USPSTF Grade D priporočila proti presejanju raka prostate pri diagnosticiranju raka prostate raka v Združenih državah Amerike. J Urol . 2015 dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Nasprotni pogledi: bolniki prisotni z bolj naprednim rakom prostate od priporočil USPSTF za presejanje. J Urol . 2015 dec; 194 (6): 1534-6.
> Katalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. Kaj je delovna skupina za preventivne storitve ZDA zamudila pri svojem priporočilu o presejanju raka na prostati. Ann Intern Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Presejalni pregled za rak prostate: izjava priporocila delovne skupine US Preventive Services. Ann Intern Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 120-34.
> Preglednica, epidemiologija in končni rezultati (SEER) Statistični podatki o statističnih podatkih: rak prostate. Nacionalni inštitut za raka. Dostop do http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html