Pet novih življenjskih zdravil - Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo in Jevtana - so postale na voljo za zdravljenje raka prostate v zadnjih petih letih. Na srečo ostajajo tudi stari postopki pripravljenosti, kot so sevanje, Lupron in Taxotere. Na splošno rak prostate prehaja počasi, kar pomeni, da se lahko smrtnost preloži za zelo dolgo časovno obdobje.
Kljub vsem tem vidikom upa, vsako leto 28.000 moških podlegne raku prostate. V večini primerov smrtnost nastane, ker rak na koncu postane odporen na vse zgoraj navedene standardne tretmaje. Če se to zgodi, je naslednji logični korak obravnavati off-label zdravljenja, kot so zdravila, ki so odobrena za FDA, za druge vrste raka, recimo rak ledvic ali pljučni rak. Težava je izbira med toliko možnostmi. Če boste v temi posneli posnetek, katero pištolo morate izbrati?
Off-label zastopniki: zgodba bolnika
Če imate srečo, si lahko prizadevate za učinkovito off-label agent. Iz perspektive FDA se odobrena zdravila lahko uporabijo za neodobreno uporabo, če izvajalec zdravstvenega varstva meni, da je za svoje paciente medicinsko ustrezen, ne glede na to, ali ni odobrenega zdravila za zdravljenje danega stanja ali ker je bolnik poskusil vse odobrene zdravljenja brez vidnih rezultatov.
Naj povej Billovo zgodbo. Prvič je bil diagnosticiran konec leta 2010 z oceno PSA 4,2 in oceno Gleason 3 + 4 ter je bila operirana z operacijo za odstranitev prostate. Prvi znak nadaljnjih težav je bil, da je njegovo poročilo o patologiji pokazalo rak zunaj roba prostate. Njegova ocena Gleason je bila nadgrajena tudi na 4 + 5 = 9, njegova PSA pa se po odstranitvi prostate nikoli ni znižala na nič.
Marca 2011 je bil izpostavljen sevanju, usmerjenem na področje telesa, kjer je bila prostata, vendar je PSA le kratko časa ostala nizka. Nato je začel Lupron, vendar je njegov tumor v enem letu postal odporen. V naslednjih treh letih so ga zdravili z zgoraj navedenimi zdravili, Provenge, Zytiga, Xtandi in Taxotere. Do poletja leta 2014 se je rak razširil v celotnem njegovem kostnem mozgu. Zdravljenje z zdravilom Xofigo se je začelo februarja 2014. Na žalost je razvil progresivno odpoved kostnega mozga, skupen razvoj pri moških z nekontroliranim rakom prostate. Njegova proizvodnja rdečih krvnih celic je bila tako prizadeta, da bi ga lahko ohranjali le z mesečnimi transfuzijami krvi. Ko je bil Xofigo ustavljen avgusta 2014, je PSA narasla na več kot 120. Billovo možnost, da živi še šest mesecev, je bilo manj kot eno na 10.
Do tega trenutka je zdravnik obravnaval drug primer. Tik preden je nadzoroval svojo zdravstveno oskrbo v mojo pisarno, je prejšnji zdravnik začel Bill o drugem zdravilu z imenom Mekinist. Mekinist je tableta, ki je odobrena za FDA za metastatski melanom. Ker uporaba za rak prostate (uporaba zunaj nalepke) ni zavarovana, je Bill sam kupil tableto po ceni 10.000 USD na mesec.
Vendar pa so se njegove naložbe izplačale. Do decembra 2014 je PSA padla na 18,96, njegov kostni mozeg je začel delovati znova in ni več potreboval nadaljnjih transfuzij krvi.
Billovo zdravje se je toliko izboljšalo, da se je vrnil v službo s polnim delovnim časom in se v naslednjih dveh letih pogosto potoval s svojo družino v Evropo in na različna mesta v ZDA. Mekinist se dobro prenaša brez opaznih neželenih učinkov. Na žalost je njegov rak prostate postal odporen na Mekinist in rak je začel napredovati. Naša nadaljnja intenzivna prizadevanja, da bi našli drugo izvenmestno čarobno palico, so bila neuspešna in je na začetku leta 2016 podlegel bolezni.
Bill's Mekinist je bil neverjeten srečni pick. Po izkazovanju tako velikega odziva na raka, je lahko celo prepričal svojo zavarovalnico, da pokrije stroške. Uresničitev remisije raka v takšni pozni fazi bolezni je resnično izjemna, kar dokazujejo inovativne izdelke, ki se razvijajo v farmacevtski industriji. Glede na to, da se razvijajo številna nova sredstva, se izboljšujejo možnosti za srečo, kot je primer Billa.
Genetsko testiranje: sredstvo za pametno izbiro
Zdaj je problem, da obstaja tako veliko število novih zdravil, ki se odobrijo pri vseh vrstah raka. Kako veste, kateri agent želite izbrati? Poskušali smo dati Mekinistu nekaj drugih bolnikov, vendar brez vidnih koristi proti raku. To ni presenetljivo, saj rak prostate ni edina bolezen. Že dolgo smo opazili široko variacijo, kako se bolniki odzivajo na različne povzročitelje bolezni. Vendar pa obstaja še eno področje hitrega tehnološkega napredka, ki nam lahko pomaga razvrstiti bolnike za specifične terapije. Pojav genetskega testiranja tumorskih celic lahko končno preneha z obdobjem izbire zdravljenja naključno.
Ideja je izbrati zdravljenje z določitvijo genetskega profila rakavih celic z zaporedjem genov. Nenadzorovana celična rast, "rak", je posledica nepravilnega gena. Specifični mutirani geni, ki so povezani z rastjo celic, se lahko zaklenejo v položaju "vklopljeno". Te mutacije lahko identificiramo z zaporedjem genov. Več kot 50 genov je ugotovilo, da je okvara pri raku prostate. Genetska analiza tumorskega tkiva kaže, da je v povprečni celični rak približno štiri gene mutirane. Vendar pa lahko število slabih genov znaša od enih do več kot 10.
Kot vznemirljiva kot obljuba te vrste "pametnih" zvokov izbora, je še vedno veliko izzivov, ki jih je treba premagati. Sekvenciranje genov lahko dosledno identificira motnje pri delovanju genov po imenu, vendar ne vedno na dejansko funkcijo gena. Ko poznamo funkcijo, pogosto nimamo posebnega zdravila za preprečevanje problema, ki ga ustvari gen. Tudi če obstaja aktivna zdravila za zdravljenje določenega motenega delovanja gena pri drugi vrsti raka, ni nobenega zagotovila, da bo njeno dajanje učinkovito pri raku na prostati. Zdi se, da je na primer Mekinist učinkovit pri preprečevanju nepravilnega vedenja gena GNAS pri bolnikih z melanomom. Vendar pa še nismo imeli podatkov, ki bi kazali na to, da bo Mekinist učinkovit za bolnike z rakom prostate z GNAS- om.
Metode genetskega testiranja
Pravzaprav smo poskušali pridobiti rakave celice za gensko testiranje v Billu s pomočjo biopsije kosti, usmerjene v skeniranje. Na žalost biopsija ni uspela, ker ni bilo nobenih sposobnih tumorskih celic. Naše izkušnje z biopsijo za pridobitev tumorskih celic iz kosti za gensko testiranje pri bolnikih z rakom na prostati so bile uspešne le pri približno polovici bolnikov, pri katerih smo poskušali izvajati biopsijo. Do nedavnega je bila biopsija kosti edini način za dostop do genskega materiala v tumorskih celicah. Biopsija v kosteh pa je okorna in neudobna, saj zahteva veliko vrtino. Na srečo tehnologija še naprej napreduje z vedno hitrejšo hitrostjo. Najnovejši preboj je odkritje, da se lahko tumorjeva DNA, sproščena v kri, iz umrlih rakavih celic, odkrije in testira s krvnim testom.
Testiranje krvne DNK je veliko lažje kot biološka biopsija. Poleg faktorja ugodnosti je DNA v krvi sestavljen iz DNA, sproščene iz vseh tumorjev po telesu. Genetski material, pridobljen iz biopsije enega samega tumorja, pogosto ne bo povedal celotne zgodbe, ker je rak tako genetsko nestabilen, da so lahko različna mesta raka iz istega pacienta genetsko drugačna.
Analiza krvi za tumorsko DNA je sedaj na voljo na tržišču. Družba, ki izvaja test, se imenuje Guardant Health. Njihovo preiskavo krvi imenujejo testi za genov za raka Guardant360. Testni testi za 70 najpogostejših mutacij, ugotovljenih pri raku. Študije so bile opravljene, da bi testirali, če se nenormalni geni, odkriti v krvi, ujemajo z nenormalnimi geni, ki jih je odkril tradicionalna biopsija tumorja pri istem bolniku. Zdi se, da test krvi zelo dobro deluje.
Po odkritju abnormalnega gena
Zato se vrnimo k naši glavni temi uporabe genetsko pridobljenih informacij, da izberemo off-label zdravljenje raka pri moških z rakom prostate, ki so izčrpali svoje možnosti zdravljenja, odobrene s strani FDA. Ko odkrijemo abnormalni gen, v bistvu obstajajo štirje možni rezultati:
- Nobena znana terapija ni povezana s tem specifičnim nenormalnim genom raka.
- Za to specifično geno je na voljo zdravljenje raka prostate, odobrenega s FDA
- Na voljo je zdravljenje, odobreno s FDA, ki deluje za drugo vrsto raka (pljuča, ledvice, melanom, itd.), Ki ima lahko rakotvorne aktivnosti pri raku prostate s to specifično gensko abnormalnostjo.
- Za to specifično genetsko abnormalnost so v kliničnih preskušanjih ocenjeni novi agensi bodisi pri raku prostate ali pri drugi vrsti raka. Bolniki, ki imajo to vrsto mutacije, se lahko bolj odzivajo na to specifično snov glede na znan način delovanja agenta.
S sklicevanjem na zgoraj navedeno v praksi, prva dva rezultata ne bodo veliko pomagali bolnikom. Natančneje, v zvezi z drugim izidom je večina pacientov, ki so podvrženi genskemu testiranju na rak prostate, vseeno že izčrpali možnosti zdravljenja, ki jih je odobrila FDA . Tretji in četrti rezultat so tisti, ki lahko kažejo na vrsto terapije, ki bi se sicer izgubila v ozadju množice opcij, ki jih je treba upoštevati.
Žal je bil Billov genski profil nikoli dosežen kljub našim najboljšim prizadevanjem. Vpliv mekinista na njegovo dolgoživost in kakovost življenja je bil resnično neverjeten. Na tej točki ne vemo, ali se je njegov odličen odziv pojavil zaradi okvare GNAS, drugega gena ali določene kombinacije genov. Vendar pa se bomo s preprostim dostopom do genetskih informacij s testiranjem krvi z zdravilom Guardant360 naučili, katere zdravljenje lahko povzroči odziv na raka, ki temelji na posebnem genetskem profilu posameznega pacienta.