Zdravstveno zavarovanje na podlagi zaposlitve se je spremenilo v okviru Obamacare
Ker se na posameznem trgu uporabljajo številne določbe o ugodni skrbi, je zavarovalniški trg, ki ga sponzorira delodajalec, včasih izključen iz razprave. Toda zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec, je daleč najpogostejša oblika pokritosti v ZDA. Le približno 6% Američanov je pokritje kupil na posameznem trgu v letu 2014, v nasprotju s 49%, ki so imeli pokritje od delodajalca.
Trg posameznih zdravstvenih zavarovanj je danes zelo različen, kot je bil, preden je bil uveden Zakon o dostopni oskrbi (aka, Obamacare). Medtem ko spremembe niso bile izrazitejše na trgu zdravstvenega zavarovanja, ki ga sponzorira delodajalec (zlasti na trgu velikih skupin), obstajajo številni vidiki ACA, ki veljajo za zdravstvene načrte, ki jih ljudje prenašajo prek svojih delodajalcev.
Veliki delodajalci morajo ponuditi pokritost
Pred letom 2014 ni bilo zahteve, da delodajalci nudijo zdravstveno zavarovanje svojim zaposlenim. Velika večina velikih delodajalcev je ponudila pokritost, vendar je bila to njihova izbira. Delodajalec ACA je delil odgovornost (mandat delodajalca) zahteva, da delodajalci z 50 ali več zaposlenimi v ekvivalentu polnega delovnega časa ponudijo cenovno zdravstveno zavarovanje svojim zaposlenim, ki delajo vsaj 30 ur na teden.
Ta zahteva naj bi začela veljati za vse velike delodajalce, ki se začnejo leta 2014, vendar je bila do leta 2015 odložena za delodajalce s 100 ali več zaposlenimi, do leta 2016 pa za delodajalce z 50-99 zaposlenimi.
Mandat delodajalca pomeni, da morajo delodajalci zagotoviti pokritost, ki ustreza najnižji vrednosti in se šteje, da je cenovno dostopna za delavca. Vendar " družinska napaka " pomeni, da v nekaterih primerih pokritost morda ni dostopna za vzdrževane osebe zaposlenih.
Vsi načrti morajo pokrivati stroške zunaj žepa
V letu 2016 morajo vsi nevzdržni zdravstveni načrti pokrivati stroške v višini 6,850 dolarjev za posameznika in 13,700 dolarjev za družino.
Družinski načrti morajo imeti vgrajene posamezne maksimalne količine, ki ne presegajo 6.850 $ . Določba o omejitvi stroškov, ki se ne plačujejo, velja za skupinske načrte in posamezne načrte, dokler niso podedovani (načrti, ki so bili že v veljavi, ko je bila pogodba ACA podpisana 23. marca 2010).
Ni dolarskih omejitev glede bistvenih koristi za zdravje
ACA je opredelil deset "bistvenih koristi za zdravje", ki jih morajo zajeti vsi novi individualni in majhni skupinski načrti (v večini držav je majhna skupina opredeljena kot do 50 zaposlenih). Če delate za delodajalca z največ 50 zaposlenimi in vaš delodajalec je v načrt vključil od januarja 2014, vaš zdravstveni načrt pokriva bistvene zdravstvene koristi brez omejitev dolarja, koliko načrta bo plačal za te prejemke v enem letu ali več ves čas imate pokritost.
Če delate za velikega delodajalca (v večini držav, več kot 50 zaposlenih, v nekaterih državah pa več kot 100 zaposlenih), vaš zdravstveni načrt morda ne bo pokril vseh bistvenih koristi za zdravje, saj to ni potrebno v skladu z ACA. Toda za vse bistvene zdravstvene koristi, ki jih pokriva načrt, ne more določiti letne ali dolga omejitve dolarja glede na to, koliko bo načrt plačal za te ugodnosti (večina večjih skupin načrtov pokriva večino bistvenih koristi za zdravje, zlasti zdaj, ko veliki skupinski načrti morajo zagotoviti minimalno vrednost).
Največja prepoved življenjskih ugodnosti za osnovne zdravstvene koristi velja tudi za dedne načrte. Prepoved letnih koristi za osnovne zdravstvene koristi velja za programe, ki jih podpirajo delodajalci.
Na načrtih majhnih skupin ni zdravstvenega zavarovanja
Pred letom 2014 bi lahko zavarovatelji temeljili na premiji majhne skupine na skupni zdravstveni anamnezi, čeprav so nekatere države to prakso omejile ali prepovedale. Od leta 2014 je ACA prepovedal prevoznikom zdravstvenega zavarovanja, da uporabljajo zgodovino zdravnikov majhne skupine za določitev premij. V večini držav to velja za delodajalce s 50 ali manj zaposlenimi.
Vsi načrti vključujejo materinstvo
Od leta 1978 so zdravstveni načrti, ki jih sponzorira delodajalci v ZDA, vključevali pokritost z materinstvom, če je delodajalec imel 15 ali več zaposlenih in se odločil ponuditi zdravstveno zavarovanje. V 19 državah pa so bili pred ACA potrebni predpisi, ki so zahtevali poročanje o materah v načrtih manjših skupin, tudi če je imel delodajalec manj kot 15 zaposlenih.
Vendar skrb za materinstvo je ena od bistvenih koristi za zdravje ACA, kar pomeni, da je vključeno v vse nove individualne in majhne skupine, ki se prodajajo od leta 2014. To je zapolnilo vrzeli v državah, kjer zelo majhni skupinski načrti (manj kot 15 zaposlenih) niso morajo do leta 2014 pokriti materinstvo. Za delodajalce z manj kot 50 zaposlenimi ni mandata delodajalca. Toda če se majhne skupine odločijo, da bodo svojim zaposlenim nudile pokritost, bo načrt vključeval skrb za materinstvo v vsaki državi.
Čakalna obdobja ne smejo trajati več kot 90 dni
Ko zaposleni določi, da je upravičen do kritja v okviru načrta, ki ga sponzorira delodajalec, čakalna doba za začetek pokritosti ne sme biti daljša od 90 dni (druga pravila veljajo v primerih, ko morajo zaposleni delati določeno število ur ali prejmejo določeno delovno mesto da se ugotovi, da so upravičeni do kritja).
Otroci lahko ostanejo na načrtu staršev do starosti 26 let
Od leta 2010 so bili potrebni vsi zdravstveni načrti, ki otrokom omogočajo, da ostanejo v načrtu staršev, dokler se ne vključijo 26. To velja za načrte, ki jih sponzorira delodajalec, pa tudi za posamezne načrte, in velja tudi za dedne načrte. Ni potrebe, da so mladi odrasli študentje ali finančno odvisni od staršev, da bi ostali v načrtu zdravstvenega zavarovanja.
Preventivno oskrbo je brezplačno
Preventivna oskrba je ena od bistvenih koristi za zdravje, ki je zajeta v vseh individualnih in manjših skupinah po ACA. Toda to je tudi potrebno zajeti v večjih skupinskih načrtih in samozaščenih načrtih, ki uporabljajo skrbnika tretje stranke (dedni načrti so izvzeti iz mandata preventivne skrbi). Obstaja obsežen seznam storitev, ki so za bolnika pokrita brez stroškov v skladu s pooblastilom ACA za preventivno oskrbo.