Pokritost je vključena v vse nove individualne in majhne skupinske načrte
Pred uveljavitvijo Zakona o dostopni oskrbi (ACA, znan tudi pod imenom Obamacare) je obseg kritja, ki ga ponujajo načrti zdravstvenega zavarovanja, precej različno od države do države. Varstvo potrošnikov je predstavljalo zbirko državnih predpisov, ki so bili v nekaterih državah zanesljivi in minimalni v drugih.
Državne zahteve, ki so bolj celovite kot ACA, še vedno veljajo, vendar je v vseh državah ACA določila minimalne standarde.
Bistvene zdravstvene koristi (EHB) so deset vrst zdravstvene oskrbe, ki jih je treba pokriti - brez omejitev dolarja za letne ali življenjske koristi - za vse individualne in majhne skupine načrtov z veljavnimi datumi januarja 2014 ali kasneje. EHB so pokriti ne glede na to, ali se načrt prodaja prek borze ali zamenjave .
V preteklosti so še vedno obstajali babice in dedni načrti, vendar so imeli učinkovite datume pred letom 2014. Torej zahteve EHB ne veljajo za babice in starejše načrte, z izjemo preventivne oskrbe, ki jo je treba pokriti na babici, načrtov. Zahteve EHB tudi ne veljajo za velike skupinske načrte .
EHB so in kako delujejo:
Ambulantne storitve
To vključuje obiske zdravniških pisarn in klinike ter bolnišnično oskrbo na ambulantni osnovi.
Upravljanje s kroničnimi boleznimi, wellness negovanje in preventivne storitve
Preventivna oskrba je pokrita z delitvijo stroškov za bolnika (tj. Zavarovalnica plača celotne stroške), vendar le, če je zadevna preventivna storitev na seznamu pokrivane preventivne oskrbe.
Obstajajo tri agencije, katerih priporočila se uporabljajo za oblikovanje seznama pokrivane preventivne oskrbe. Seznam je razvit predvsem na podlagi storitev, ki so prejele oceno "A" ali "B" iz delovne skupine ZDA za preventivne storitve (USPSTF). Preskušanje raka dojke pri ženskah, starih od 40 do 49 let, ima samo oceno "C" iz USPSTF, vendar je bila izjema vključena na seznam pokritih preventivnih storitev v okviru ACA.
Poleg smernic USPSTF Svetovalni odbor CDC za imunizacijsko prakso (ACIP) zagotavlja priporočila za cepljenje, Uprava zdravstvenih virov in storitev (HRSA) pa zagotavlja dodatna priporočila za preventivno oskrbo žensk, dojenčkov in otrok.
Kontracepcijska sredstva so vključena v preventivno oskrbo, kar pomeni, da je brezplačno na voljo zavarovancem. Toda načrti zdravstvenega zavarovanja so potrebni samo za kritje vsaj ene različice vsake tipe ženskih kontracepcijskih sredstev, ki jih je odobrila FDA .
Reševalne službe
Čeprav prevozniki zdravstvenega zavarovanja lahko omejijo večino pokritosti ponudnikom v omrežju, to ne velja za storitve v sili.
Zdravstveni zavarovatelj ne more naložiti večje delitve stroškov za oskrbo v nujnih primerih zunaj omrežja in vam mora dovoliti, da odide do najbližje sobe v nujnih primerih, tudi če ni v omrežju vašega načrta.
Zahteva, da zdravstveni zavarovalci pokrivajo nujno zdravljenje, se razširi tudi na reševalni prevoz, vključno z letalsko reševalno hišo.
Pomembno pa je omeniti, da je zaračunavanje bilance še vedno lahko v izrednih razmerah, kadar se uporabljajo prostori za nujne primere zunaj omrežja in / ali reševalne službe. Čeprav ACA od prevoznikov zahteva, da pokrivajo nujno zdravljenje na ravni omrežja, tudi če je bolnišnica ali reševalna služba izven omrežja, to ne obvezuje bolnišnice, nujnega zdravnika ali reševalnega podjetja, da bolniku zaračuna bilanco svoj račun, nad vsem, kar plača bolnikova zavarovalnica.
Nekatere države so v izrednih razmerah prepovedale ravnotežje, podobna zakonodaja pa je bila preučena - vendar še ni bila sprejeta - na zvezni ravni.
Hospitalizacija
To vključuje celotno paleto bolnišnične oskrbe, vključno z zdravljenjem zdravnikov in medicinskih sester, bolnišničnega laboratorija in farmacevtskih storitev ter kirurške oskrbe.
Laboratorijske storitve
Laboratorijsko delo, ki sodi v okvir zgoraj opisane preventivne oskrbe, je za bolnika brez delitve stroškov.
Druga potrebna laboratorijska dela so zajeta v okviru običajnih smernic za načrtovanje stroškov.
Materinstvo in novorojenčka
To vključuje vse porodniške, porodniške in novorojenčke, čeprav so rojanski pregledi na splošno vključeni v preventivno oskrbo (opisano zgoraj) in se lahko krije brez delitve stroškov za mamico, ki je noseča.
Po mnenju HRSA, prenatalna oskrba spada v kategorijo skrbi za dobro žensko. In čeprav v večini primerov to velja enkrat letno, agencija ugotavlja, da je v nekaterih primerih "potrebnih več obiskov za pridobitev vseh potrebnih preventivnih storitev".
Poleg samih pregledov obstajajo tudi nekateri specifični testi (za gestacijski diabetes, hepatitis B in Rh neskladnost), ki so zajete v nosečnicah v kategoriji preventivne oskrbe brez delitve stroškov.
Zdravljenje z duševnim zdravjem in zlorabo substanc
To vključuje bolnišnično in ambulantno zdravljenje duševnega zdravja in zdravljenja odvisnosti od substance.
Zahteve po pariteti duševnega zdravja so pred ACA, čeprav je ACA razširil zakon o pariteti, ki se uporablja za posamezne tržne načrte in pokritost, ki jo sponzorira delodajalec. V skladu z zahtevo po pariteti zdravstveni načrt ne more imeti omejitvenih omejitev za duševno zdravljenje, kot ga ima za zdravniško / kirurško zdravljenje.
Pediatrične storitve, vključno z zobozdravstvenimi in vizualnimi nege za otroke
Za razliko od drugih EHB-jev, pediatričnih zobozdravnikov v večini držav ni treba vključiti v načrte zdravstvenega zavarovanja. Namesto tega lahko izmenjava preprosto ponuja samostojne pediatrične zobozdravne načrte za prodajo.
Če izmenjave prodajajo samostojne pediatrične zobozdravstvene načrte in družina kupi zdravstveni načrt in ločen pediatrični zobozdravni načrt, se pri izračunu premijske subvencije računajo le stroški zdravstvenega načrta. Vendar se to lahko spremeni na podlagi predlaganega pravila, ki ga je IRS izdal julija 2016 . V skladu s predlaganim pravilom bi bili stroški za pediatrično zobozdravstveno kritje vključeni v izračune premije za subvencije, tudi če se zobozdravstveno pokritje prodaja kot izmenjava kot ločena politika in ne vgrajeni del zdravstvenega načrta.
Zdravstveni načrti ne zahtevajo pokrivanja zob ali vida za odrasle.
Zdravila na recept
Posamezni in majhni skupinski načrti morajo zajemati zdravila na recept, njihove formule pa morajo vključevati vsaj eno drogo v vsaki kategoriji ameriških farmakopej (USP) in razred (ali več, če državni referenčni načrt vključuje več).
Formularji so razviti tudi z odborom farmacevtskih in terapevtskih (P & T) odborov, vendar se lahko znatno razlikujejo od enega zdravstvenega zavarovalca do drugega.
V skladu s smernicami preventivne oskrbe, opisane zgoraj, morajo zdravstveni načrti brezplačno plačati zavarovancu vsaj eno različico vsake vrste ženske kontracepcije, ki ga odobri FDA.
Pri drugih drogah veljajo pravila načrta za delitev stroškov, načrti pa lahko zahtevajo korensko terapijo (zahteva, da se zavarovanci začnejo z najbolj stroškovno učinkovitimi in najmanj tveganimi zdravili, da bi ugotovili, ali delujejo, preden poskušajo dražje, bolj tvegane zdravil) .
Večina zdravstvenih zavarovateljev pokriva droge v vrstah, od ene do štiri. Drog prve stopnje imajo najnižje stroške, ki jih je treba plačati, in zdravila z najvišjo stopnjo (ali specialna zdravila) imajo najvišje stroške, ki niso stroški.
Rehabilitacijske in habilitativne storitve
To vključuje terapijo in pripomočke, potrebne za rehabilitacijo in habilitacijo.
Rehabilitacijske storitve se osredotočajo na ponovno pridobitev izgubljenih sposobnosti, kot so poklicna ali fizikalna terapija po nesreči ali možganski kapi.
Habilitativne storitve nudijo pomoč pri pridobivanju spretnosti, kot na primer govorni ali poklicni terapiji za otroka, ki ne govori ali hodi po pričakovanjih.
Običajno veljajo omejitve glede števila obiskov na leto (čeprav načrti ne morejo določiti omejitev dolarja za EHB, dovoljene so omejitve obiska). V nekaterih državah meja velja za kombinacijo fizikalne terapije, delovne terapije in govorne terapije, druge pa imajo ločene meje za vsako vrsto terapije.
> Viri:
> Center za obveščanje in nadzor potrošnikov, zakon o pariteti in zasvojenosti z duševnim zdravjem.
> Centri za nadzor in preprečevanje bolezni, Svetovalni odbor za imunizacijske prakse (ACIP).
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve ZDA, Uprava za zdravstvene vire in storitve.
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve ZDA, uprava za zdravstvene vire in storitve, smernice ženskih preventivnih služb.
> Task Force za preventivne storitve ZDA, USPSTF A in B priporočila.