Kaj morate vedeti
Formulacija za droge je seznam zdravil na recept, tako generičnih kot tudi blagovnih znamk, ki so po vaših zdravstvenih načrtih prednostni. Vaš zdravstveni načrt lahko plača le zdravila, ki so na tem "prednostnem" seznamu. Poleg tega bodo zdravstveni načrti plačali le zdravila, ki jih je odobrila ameriška agencija za prehrano in zdravila (FDA) za prodajo.
Namen obrazca vašega zdravstvenega načrta je, da vas usmerimo v najcenejša zdravila, ki so dovolj učinkovita za zdravljenje vašega zdravstvenega stanja.
Plačali boste več, če bi vi in vaš zdravnik izbrali zdravilo, ki ni zajeto v obrazcu vašega zdravstvenega načrta.
Zdravstveni načrti pogosto zahtevajo, da zdravniki predpisujejo zdravila, vključena v formular, kadarkoli je to mogoče. Številni zdravstveni načrti pregledajo, ali zdravnik uporablja obrazec o zdravstvenem načrtu ali ne. V nasprotnem primeru lahko zdravstveni načrt komunicira z zdravnikom in jo spodbuja k uporabi zdravil na obrazcu.
Dr. Mike tip: Če ne razumete koristi vašega načrta za drog, boste morda presenečeni, ko boste morali plačati celotne maloprodajne stroške za vaš recept.
Kdo izbere droge na obrazcu?
V večini zdravstvenih načrtov formular razvija farmacevtski in terapevtski odbor, ki ga sestavljajo farmacevti in zdravniki različnih medicinskih specialitet.
Odbor pregleduje nova in obstoječa zdravila ter izbere zdravila, ki jih je treba vključiti v obrazec zdravstvenega načrta, ki temeljijo na varnosti in kako dobro delujejo.
Odbor nato izbere najbolj stroškovno učinkovita zdravila v vsakem terapevtskem razredu. Terapevtski razred je skupina zdravil, ki zdravijo določeno zdravstveno stanje ali delujejo na določen način. Na primer, antibiotiki se uporabljajo za zdravljenje okužb.
V okviru reform, ki jih prinaša Zakon o cenovno ugodni pomoči, morajo načrti za posamezne in manjše skupine vključevati najmanj eno drogo iz vsake kategorije in razreda ameriške farmakopeje (USP), ALI enako število zdravil v vsaki kategoriji USP in razred kot državni referenčni načrt, kar je večje.
Običajno se obrazec posodablja vsako leto, čeprav se lahko skozi vse leto spremeni. Nekatere spremembe so odvisne od razpoložljivosti novih zdravil, druge pa se pojavijo, če FDA meni, da zdravilo ni varno.
Kaj je plačilo?
Skupno plačilo je vaš delež stroškov zdravniškega recepta, če je določen kot pavšalni znesek. Če na primer vaš načrt zajema droge prvega reda z 20-odstotno obrestno mero in droge iz drugega reda z 40-odstotno poravnavo, so to zneski, ki jih boste plačali, ko izpolnite recept, preostali stroški pa plača vaš zdravstveni načrt.
Kaj je Coinsurance?
Če vaš zdravstveni načrt uporablja sozavarovanje za kritje na recept (zelo pogosto za droge v stopnji 4 in več), to pomeni, da boste plačali odstotek stroškov zdravila, namesto določene količine. Torej, če bo zdravilo Tier 4 stalo 1000 evrov, vaš načrt pa ima 30 odstotkov sozavarovanja za stopnjo 4, to pomeni, da boste pri izpolnjevanju recepta odgovorni za 300 evrov stroškov.
Za nekatere pogoje - na primer MS - vsa razpoložljiva zdravila se štejejo za posebna zdravila, kar pomeni, da so običajno v stopnji 4 ali več, in pogosto se uporablja coinsurance. Rezultat je lahko zelo visoka delitev stroškov za zavarovance, vendar so skupne omejitve, ki jih določa rezultat ACA v zdravstvenem načrtu, sčasoma dosegla 100 odstotkov stroškov, ko član izpolnjuje svojo mejo delitve stroškov za leto.
Kaj je formalna stopnja?
Droge na obrazcu so navadno združene v stopnje, vaše plačilo ali sozavarovanje pa določi stopnja, na katero je zdravilo vklopljeno. Tipična oblika zdravil vključuje štiri ali pet stopenj. Najnižja stopnja bo imela najnižjo delitev stroškov , medtem ko bodo droge na najvišji ravni imele največjo delitev stroškov.
Tier 1 ima najnižje plačilo in običajno vključuje generična zdravila .
Tier 2 ima višje plačilo kot tečaj 1 in lahko vključuje nepreferenčne generike in / ali prednostna zdravila za blagovno znamko.
Tier 3 ima še višje doplačilo in lahko vključuje prednostne ali nepreferenčne zdravilke z blagovno znamko.
Stopnja 4 in 5 V odvisnosti od načrta bodo vaša zdravila z najvišjo ceno običajno na ravni 4 ali 5. Vaš zdravstveni načrt lahko daje zdravilo na najvišji nivo, ker je nov in se še ni izkazal za varnega ali učinkovitega. Ali pa je zdravilo lahko na najvišjem nivoju, ker je podobno zdravilo na spodnjem nivoju formule, ki vam lahko zagotovi enako korist po nižjih stroških. Posebne droge so vključene v najvišjo raven. Zdravila na najvišji ravni so ponavadi pokrita s sozavarovanjem in ne s kopijskimi sredstvi, tako da bi lahko bili stroški, ki ste jih plačali na tej ravni, precej visoki.
Za nekatere od teh zdravil se je vaš zdravstveni načrt morda pogajal s farmacevtskim podjetjem, da bi dosegel nižjo ceno. V zameno vaš zdravstveni načrt označuje zdravilo kot "prednostno zdravilo" in ga zato naredi na nižjem nivoju, zaradi česar je nižja cena delitev za vas.
Vaš zdravstveni načrt vam lahko priskrbi tudi seznam zdravil, ki niso zajeta in za katere morate plačati celotno maloprodajno ceno. Ta seznam lahko vključuje eksperimentalna zdravila, zdravila brez recepta in tako imenovana zdravila za življenje, kot so tisti, ki se uporabljajo za zdravljenje erektilne disfunkcije ali izgube teže.
Ali imajo formularji kakršne koli omejitve?
Večina obrazcev za zdravstveni načrt ima postopke za omejitev ali omejitev nekaterih zdravil. To storite tako, da spodbudite zdravnika, naj ustrezno uporablja določene zdravil, in prihranite denar s preprečevanjem prekomerne uporabe zdravila. Nekatere skupne omejitve vključujejo:
Predhodno pooblastilo : postopek, s katerim mora vaš zdravnik pridobiti odobritev iz vašega zdravstvenega načrta, da lahko dobite kritje za zdravilo na obrazcu. Najpogosteje gre za zdravila, ki imajo lahko varnostno težavo, imajo velik potencial za neustrezno uporabo ali imajo nadomestne alternative na obrazcu.
Kakovostna skrb za dojenčke: postopek, v katerem vaš zdravstveni načrt preveri zdravila na recept, preden se napolnijo, da se zagotovi, da je količina in odmere skladna s priporočili FDA
Stopnja terapije : postopek, v katerem vaš zdravstveni načrt zahteva, da najprej poskusite z določenim zdravilom, da zdravite svoje zdravstveno stanje pred uporabo drugega zdravila za to stanje. Najpogosteje je prvi zdravilo cenejši.
Ali obstajajo izjeme od teh pravil?
Vaš zdravstveni načrt je lahko odprt za izjeme v več primerih:
- Vprašajte načrt, da pokrijete zdravilo, ki ni na obrazcu.
- Prosili ste, da se odrekate omejitvam pokritosti ali omejitvam vaših zdravil.
- Vprašajte načrt, da bi zdravilo zagotovili z ugodnejšim doplačilom.
V splošnem bo vaš zdravstveni načrt upošteval te izjeme, če bi zaradi pomanjkanja pokritosti z vašim zdravilom povzročili uporabo manj učinkovite droge ali povzročili škodljivo zdravljenje.
Če je vaš zahtevek za izjemo zavrnjen, imate pravico vložiti pritožbo na to odločitev. Vsi zdravstveni načrti imajo postopek pritožbe, ki lahko vključuje nepristranske ljudi, ki niso zaposleni v načrtu. Poleg tega, če je vaša pritožba zavrnjena, lahko še vedno odločite, da bo vaš zdravnik predpisal zdravilo, vendar boste odgovorni za polnjenje zdravila.
Nekaj nasvetov dr. Mikea
Spoznajte svoj načrt zdravja
Vsi zdravstveni načrti imajo različne formule, zato je pomembno, da razumete obrazec vašega načrta. Ko ste včlanjeni, bi morali dobiti knjižico, ki opisuje formular in seznam vseh odobrenih zdravil, skupaj z razlago plačilnega dodatka in / ali sozavarovanja. Prav tako lahko dostopate do spletnega obrazca svojega načrta. Če še niste prejeli formularja, pokličite številko storitve za stranke na kartici droge, da jo zahtevate.
Pogovorite se s svojim zdravnikom
Če potrebujete recept, se posvetujte s svojim zdravstvenim delavcem o predpisovanju generičnega zdravila ali prednostnega zdravila z blagovno znamko, če je to primerno za vaše zdravstveno stanje.
Pametno izberite svoj načrt zdravja
Če imate izbiro zdravstvenih načrtov in potrebujete zdravila za kronično bolezen, si morate ogledati različne obrazce in izbrati načrt, ki pokriva vaša zdravila.
Posodobljeno od Louise Norris.
> Viri:
> Center za informacije o potrošnikih in nadzor nad zavarovanjem, informacije o osnovnih načrtih za temeljne zdravstvene koristi (EHB)
> Center za storitve Medicare in Medicaid, končno obvestilo o prejemkih in plačilnih parametrih za leto 2016