Zavarovalnice uporabljajo predhodno dovoljenje za stroške zdravstvenega varstva
Predhodno dovoljenje je zahteva, da vaš zdravnik pridobi odobritev od svojega ponudnika zdravstvenih storitev, preden vam predpisuje določen zdravilo ali za določeno operacijo. Brez predhodnega soglasja vaš ponudnik zdravstvenega zavarovanja morda ne bo zagotavljal pokritja ali plačil za vaše zdravilo ali delovanje, tako da boste pokrili nekaj ali vse stroške v žepu.
Zakaj zdravstveni zavarovanci zahtevajo predhodno odobritev?
Obstaja več razlogov, zakaj ponudnik zdravstvenega zavarovanja zahteva predhodno dovoljenje. Vaša zdravstvena zavarovalnica uporablja predhodno zahtevo za dovoljenje kot način za ohranjanje stroškov zdravstvenega varstva. Želi zagotoviti, da:
- Storitev ali zdravilo, ki ga zahtevate, je resnično medicinsko potrebno .
- Storitev ali droga spremlja posodobljena priporočila za zdravstveni problem, s katerim se ukvarjate.
- Zdravilo je najučinkovitejša možnost zdravljenja, ki je na voljo za vaše stanje. Na primer, zdravilo C (poceni) in zdravilo E (drago) obravnavata vaše stanje. Če vaš zdravnik predpisuje zdravilo E, vaš zdravstveni načrt morda želi vedeti, zakaj zdravilo C ne bo delalo prav tako dobro. Če lahko pokažete, da je zdravilo E boljša, je morda vnaprej dovoljeno. Če ni nobenega zdravstvenega razloga, zakaj je bilo zdravilo E izbrano za cenejšo zdravilo C, vaš zdravstveni načrt lahko zavrne odobritev zdravila E.
- Storitev se ne podvaja. To je zaskrbljenost, ko je v vašo oskrbo vključenih več strokovnjakov. Na primer, vaš pljučni zdravnik lahko naroči CT skeniranje v prsnem košu, ne da bi vedel, da ste pred dvema tednoma imeli CT zdravila, ki jo je naročil vaš zdravnik za raka. V tem primeru vaš zavarovatelj ne bo vnaprej odobril drugega pregleda, dokler se ne prepriča, da je vaš pljučni zdravnik videl skeniranje, ki ste ga imeli pred dvema tednoma, in meni, da je potreben dodaten pregled.
- Stalna ali ponavljajoča se storitev vam dejansko pomaga. Na primer, če imate fizioterapijo tri mesece in zahtevate dovoljenje za nadaljnjih treh mesecev, ali fizična terapija dejansko pomaga? Če delate počasen, merljiv napredek, je mogoče dodatne tri mesece vnaprej odobriti. Če sploh ne dosežete nobenega napredka, ali če se PT dejansko poslabša, vaš zdravstveni načrt morda ne bo dovolil nadaljnjih PT sej, dokler ne bo govoril z zdravnikom, da bi bolje razumel, zakaj razmišlja o nadaljnjih treh mesecih PT vam bo pomagal.
Dejansko je zahteva po preddobavi dovoljenje način zdravstvenega varstva . V vašem zdravstvenem načrtu je potreben plačan dostop do dragih zdravil in storitev, ki zagotavljajo, da so edini ljudje, ki dobijo ta zdravila ali storitve, ljudje, za katere je zdravilo ali storitev primerna.
ACA (Obamacare) in predhodno dovoljenje
Zakon o cenovno ugodni pomoči, ki je bil leta 2010 vpisan v zakon (in se ukvarja z razveljavitvijo in nadomeščanjem v okviru uprave Trump ), večinoma omogoča zavarovalnicam, da še naprej uporabljajo predhodno odobritev kot način za nadzor stroškov in zagotovijo, da bolniki prejemajo učinkovito zdravljenje.
Vendar prepoveduje nepremišljene zdravstvene načrte, da zahtevajo predhodno dovoljenje za pregled OB-GYN in pacientom omogočajo, da izberejo svojega zdravnika za primarno zdravljenje (vključno s pediatriji ali OB-GYN).
Prav tako prepoveduje zdravstvenim načrtom zahtevati predhodno dovoljenje za nujno oskrbo v bolnišnici izven omrežja.
Posodobljeno od Louise Norris.
> Vir:
> Centri za storitve Medicare in Medicaid. Center za obveščanje potrošnikov in nadzor nad zavarovanjem. Zakon o pravicah bolnikov z novim pacientom.