Če imate predpogoj za pridobitev dovoljenja za predhodno odobritev , znan tudi kot zahteva za predhodno odobritev, morate pridobiti dovoljenje svojega zdravstvenega načrta, preden prejmete zdravstveno storitev ali zdravilo, za katero je potrebno predhodno dovoljenje. Če ne dobite dovoljenja za svoj zdravstveni načrt, vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo za storitev. Bili boste obtičali sami.
Tukaj je nekaj nasvetov za pomoč pri odobritvi predhodne zahteve za avtorizacijo.
Pogovorite se s osebo, ki lahko sprejme odločitev
Čeprav je vaša zdravstvena zavarovalnica, ki zahteva predhodno odobritev, ni nujno, da vaša družba za zdravstveno zavarovanje odloča o tem, ali je vaša prošnja za predhodno odobritev odobrena ali zavrnjena . Čeprav nekateri zdravstveni načrti še vedno opravljajo predhodna pooblastila v hiši, mnogi sklenejo te naloge v korist upravljavskim družbam.
Vaš zdravstveni načrt se lahko sklene z družbo za upravljanje radioloških preslikav za obdelavo svojih zahtev za predhodno odobritev za stvari, kot so MRI in CT skeni. Z obvladujočo družbo za upravljanje s koristmi za zdravje se lahko naroči, da predloži zahtevke za predhodno odobritev za duševne in vedenjske koristi za zdravje. S podjetjem za upravljanje farmacevtskih dajatev se lahko sklene, da predloži zahtevke za predhodno odobritev za določena zdravila ali zdravila na recept.
Če se morate pogovoriti s človekom, da bi dobili odobritev prošnje za predhodno odobritev, vam bo najverjetneje, da vam bo pomagal, klinični pregledovalec pri družbi za upravljanje z zdravili, ne pa nekdo v vaši zdravstveni zavarovalnici. Klinični pregledovalec je oseba, ki sprejme odločitev o odobritvi vaše predhodne zahteve za avtorizacijo.
Če niste prepričani, katera družba za upravljanje z zdravili ravna z vašo zahtevo za predhodno odobritev, vas bo vaš zdravstveni načrt usmeril v pravo smer. Toda ne upoštevajte osebja vašega zdravstvenega načrta, da lahko odločite o odobritvi ali zavrnitvi vaše zahteve. Shranite sapo, dokler ne govorite z osebo, ki dejansko sprejme odločitev.
Oglejte si klinične smernice, ki se uporabljajo za odločitve pred pošiljanjem
V nekaterih primerih si lahko ogledate klinične smernice, na katere pregledovalci temeljijo svoje odločitve. To je nekako videti odgovore na kviz, preden se lotite kviza, samo to ni goljufanje.
Ne vem, ali so smernice, ki vas zanima, na spletu? Vprašajte svojega zdravstvenega načrta ali družbe za upravljanje z ugodnostmi, za katero se ukvarjate, za predhodno odobritev. Če so njegove smernice na spletu, je običajno z veseljem deliti.
Bolj ko vi in vaš zdravnik poznate smernice za odobritev ali zavrnitev zahteve za predhodno odobritev, bolj verjetno je, da boste predložili zahtevo, ki jo lahko odobri ocenjevalec. Veliko bolj verjetno je, da boste hitro dobili odobritev, če natančno daste pregledniku informacije, ki jih potrebujejo, da se prepričate, ali izpolnjujete smernice za storitev, ki jo zahtevate.
Ko pošljete zahtevo za predhodno dovoljenje:
- Vključite klinične podatke, ki prikazujejo pregledovalca, s katerim ste dosegli smernice za test, storitev ali zdravila, ki jih zahtevate. Ne predpostavljajte, da pregledovalec ne ve kaj o vašem zdravju, razen tistega, ki ga oddate.
- Če niste dosegli smernic, pošljite informacije, ki pojasnjujejo, zakaj ne. Recimo, da smernice pravijo, da bi morali poskusiti in ne zdraviti zdravila A pred odobritvijo za zdravilo B. Niste poskusili drog A, ker si aktivno poskušate zanositi in droga A ni varna za razvoj ploda. To jasno navedite v zahtevi za predhodno odobritev.
Bodite pozorni na informacije, ki jih predložite
Ko pošljete zahtevo za predhodno odobritev, se prepričajte, da so informacije, ki jih pošljete, popolnoma točne in temeljite. Zahteve za avtorizacijo za avtorske pravice lahko zavrnete ali zavlačujete zaradi neumnosti, na primer, da imate zahtevo za bolnika z imenom John Appleseed, ko zdravje člana zdravstvenega načrta zavarovalna kartica navaja ime člana kot Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Računalnik je lahko prva oseba, ki obdeluje vašo zahtevo. Če računalnik ne more najti člana zdravstvenega načrta, ki se ujema s podatki, ki jih pošljete, bi lahko bil potonjen, preden začnete.
Prav tako je lahko računalnik, ki primerja diagnostične kode ICD-9 ali ICD-10 s postopkom CPT kod, ki jih pošljete, in iščejo pare, ki jih lahko samodejno odobri s programskim algoritmom. Če so te kode netočne, bo zahtevek, ki bi ga morda hitro potrdil računalnik, namesto tega poslali v dolgo čakalno vrsto za človeškega ocenjevalca za analizo. Počakali boste še nekaj dni, preden lahko dobite službe za duševno zdravje, vaše zdravilo na recept ali pregledovanje MRI.
Če imate težave pri pridobivanju predhodnega dovoljenja ali če ste zahtevali predhodno odobritev za avtorizacijo, vprašajte, ali natančno vidite, katere podatke je bilo poslano z zahtevo. Včasih, ko pisarniško osebje v zdravniškem uradu predloži zahtevo za predhodno odobritev, zdravnik še ni končal svojih kliničnih navodil o vašem obisku. Če osebje pisarne pošlje kopije vaših zadnjih nekaj uradnih obiskov skupaj z zahtevo za predhodno odobritev, lahko predložene pripombe nimajo nikakršne zveze z zdravstveno težavo, na katero se nanašate pri predhodni zahtevi za avtorizacijo. S kliničnimi podatki, ki se ne ujemajo z vašo zahtevo, verjetno niste potrdili zahteve za predhodno odobritev.
Zahteva zavrnjena? Poskusi ponovno
Če je vaša zahteva za predhodno odobritev zavrnjena, imate pravico vedeti, zakaj. Lahko se posvetujete z vašim zdravniškim uradom, vendar boste morda dobili podrobnejše informacije, tako da zaprosite družbi za zdravstveno zavarovanje, ki je prvič zavrnila zahtevo. Če ne razumete žargona, ki ga uporabljajo, recite tako in jih prosite, da v preprostem angleščini razložite, zakaj zahtevka ni bila odobrena.
Pogosto je razlog za zavrnitev nekaj, kar lahko odpravite. Na primer, morda je tisto, kar zahtevate, odobrjeno šele po tem, ko ste poskusili, in prvič ni bilo cenejše terapije. Poskusi; če to ne deluje, predložite novo zahtevo, ki dokumentira, da ste poskušali zdravljenje z XYZ in da vašemu stanju ni pomagal.
Medtem ko imate pravico do pritožbe zoper zavrnitev zahteve za predhodno odobritev, je morda lažje poslati povsem novo prošnjo za enako točno stvar. To še posebej velja, če lahko odpravite težavo, ki je povzročila zavrnitev vaše prve zahteve.