Zavrnitev zdravstvenega zavarovanja se zgodi, če vaša zdravstvena zavarovalnica noče plačati za nekaj.
Znan je tudi kot zavrnitev zahtevka, lahko zavarovatelj zavrne plačilo zdravljenja, testa ali postopka po tem, ko ste ga opravili ali ko iščete predhodno odobritev, preden ste prejeli zdravstveno storitev.
Zakaj zdravstveni zavarovanci izdajo zavrnitve
Obstaja dobesedno več sto razlogov, zaradi katerih zdravstveni načrt lahko zavrne plačilo za zdravstveno varstvo.
Nekateri razlogi so preprosti in relativno enostavni za določitev, nekateri so težje obravnavati.
Pogosti razlogi za zavrnitev zdravstvenega zavarovanja so:
- Priprava papirja. Na primer, vaš zdravniški urad je vložil zahtevek za John Q. Public, vendar je vaš zavarovatelj navedel kot John O. Public.
- Zavarovatelj meni, da zahtevana storitev ni medicinsko potrebna . Za to sta dva možna razloga:
- Resnično ne potrebujete zahtevane storitve.
- Potrebujete uslugo, vendar svojega zdravstvenega zavarovalca niste prepričali. Morda boste morali navesti več informacij o tem, zakaj potrebujete zahtevano storitev.
- Zavarovatelj želi, da poskusite drugače, ponavadi cenejše, možnost najprej. V tem primeru je večkrat zahtevana storitev odobrena, če najprej preskusite manj ugodno možnost in ne deluje.
- Zahtevana storitev ni pokrita korist. To je pogosto za stvari, kot so kozmetična kirurgija ali zdravljenja, ki jih FDA ne odobri.
- Vaš zdravstveni načrt ne bo odobril storitve, če jo bo zagotovil določen ponudnik zdravstvenega varstva, vendar bo storitev odobril, če uporabljate drugega ponudnika. V tem primeru se lahko storitev odobri, če izberete drugega ponudnika zdravstvenega varstva. Namesto tega lahko poskusite prepričati zavarovalnico, da je vaš izbran ponudnik edini ponudnik, ki lahko zagotovi to storitev.
- Nezadostni podatki, posredovani s prošnjo za zahtevek ali pred odobritvijo. Na primer, zahtevali ste MRI noge, vendar zdravnikova ordinacija ni poslala nobenih informacij o tem, kaj je narobe z nogo.
- Niste sledili pravilom. Recimo, da vaš zdravstveni načrt zahteva, da pridobite predhodno odobritev za določen preskus, ki ni nujni. Preizkus ste opravili brez predhodnega dovoljenja vašega zavarovatelja. Zavarovatelj ima pravico zavrniti plačilo za ta test, čeprav ga res potrebujete, ker niste upoštevali pravil zdravstvenega načrta.
Kaj storiti glede zavrnitve
Ne glede na to, ali vaš zdravstveni načrt zanika zahtevek za že opravljeno storitev ali zanikati zahtevo za predhodno odobritev, je zanikanje zanikanja. Če dobite zavrnitev pred odobritvijo, mislite, da vam ni dovoljeno zdravljenje, test ali postopek. Pomisli še enkrat.
Zavrnitev ne pomeni, da ne morete imeti določene zdravstvene storitve. Namesto tega samo pomeni, da vaš zavarovatelj ne bo plačal za to. Če ste sami pripravljeni plačati sami, boste verjetno lahko brezplačno opravljali zdravstveno storitev.
Če si ne morete privoščiti, da plačate v žepu ali če ne želite, boste morda želeli preučiti vzrok zanikanja in ugotoviti, ali ga lahko prevrnete.
Ta proces se imenuje privlačen zanikanje.
Vsi zdravstveni načrti imajo postopek za pritožbe z zavrnitvami. Ta postopek bo opisan v informacijah, ki jih prejmete, ko vas obvesti, da je bila vaša zahteva za zahtevek ali zahtevek za predhodno odobritev zavrnjena. Pazljivo sledite pritožbam vašega načrta zdravstvenega načrta. Ohranite dobre zapise o vsakem koraku, ki ste ga naredili, ko ste ga vzeli, in s kom govorili, če delate stvari na telefonu.
Če težave ne morete rešiti z notranjim delom znotraj svojega zdravstvenega načrta, lahko zahtevate zunanji pregled zanikanja. To pomeni, da bo vladna agencija ali druga nevtralna tretja oseba pregledala vaše zavrnitev zahtevka.