Out-of-Pocket Max: kako deluje in kako to ureja ACA
Največji znesek zdravstvenega zavarovanja je največji znesek denarja, ki ga boste morali plačati proti stroškom vaše zdravstvene oskrbe vsako leto, ob predpostavki, da prejmete oskrbo, ki jo pokriva vaš zavarovalni načrt, in uporabljajte v mrežnih bolnišnicah in zdravnikih.
Ko plačate dovolj za odbitne , plačilne in sozavarovalne stroške, da dosežete svoj maksimalni znesek, vaša zdravstvena zavarovalnica plača za preostanek svoje omrežne storitve, zdravstveno neoporečno zdravstveno oskrbo do konca tistega leta.
Toda to vedno ne deluje tako. Čeprav je maksimalni znesek največjega zneska namenjen omejitvi vašega finančnega tveganja, ko imate visoke stroške zdravstvenega varstva , svojo zdravstveno zavarovalnico izpostavlja več finančnemu tveganju. Torej so zdravstvene zavarovalnice razvile ustvarjalne tehnike za ublažitev tega tveganja. Te tehnike povzročajo zmedo glede tega, kaj šteje v vaš največji znesek, ki ga plača vaš zdravstveni zavarovalec po tem, ko ste ga dosegli, in kolikšno je vaša zunanja omejitev v resnici.
Kako izven operaterja običajno deluje
Oglejmo si primer: imate pravico do odbitka v višini 1.000 dolarjev, 20-odstotnega sozavarovanja in 5.000 dolarjev na leto brez plačila.
Zlomite gleženj. Te noči je operiral. Kirurško mesto postane okuženo. Imate dva tedna v bolnišnici, imate dve operaciji in na domu zagotovite IV antibiotike na domu, še tri tedne.
Evo, kako bi se vaši računi zdrušili brez največjega zneska v primerjavi z največjim zneskom v višini 5.000 dolarjev:
- Vaš račun za nujno sobo je 4.000 $.
Brez limitov, ki ste jih izgubili, boste plačali 1000 dolarjev in 600 dolarjev za sozavarovanje.
Z mejno vrednostjo boste plačali enako 1000 dolarjev in 600 dolarjev za sozavarovanje.
- Vaš bolnišnični račun je 40.000 dolarjev.
Brez omejitve iz žepa plačate 8.000 dolarjev coinsurance (20 odstotkov).
Z omejitvijo brez žepov plačate samo 3.400 ameriških dolarjev. Dosegli ste najvišji znesek in ste prenehali plačevati (skupni znesek 5000 dolarjev je od vašega odbitka v višini 1000 dolarjev, 600 evrov sozavarovanja za ogled ER in 3,400 evrov sozavarovanja za bolnišnični račun). - Vaš račun za zdravstveno oskrbo na domu znaša 3.000 dolarjev.
Brez limitov, ki ste jih plačali, plačate 600 USD sosveti.
Z mejo iz žepa nič ne plačate. Vaš zdravstveni zavarovalec plača celotne stroške vašega zdravstvenega varstva v domovini, ker ste že dosegli najvišji znesek iz žepa. - Skupni stroški vašega lomljenega gležnja znašajo 47.000 dolarjev.
Brez omejitve iz žepa plačate 10.200 ameriških dolarjev; vaš zavarovalec plača 36.800 $.
Z omejitvijo izven žepa plačate 5000 USD; vaš zavarovalec plača 42.000 dolarjev. - Pozneje v letu potrebujete več zdravstvenih storitev.
Brez limitov, ki ste jih izplačali, bi plačali 20-odstotno sozavarovanje.
Z omejitvijo izven žepa ne plačujete ničesar.
Pravila za Out-of-Pocket se znatno razlikujejo pred letom 2014
Vaša omejitev v višini 5.000 dolarjev vam je prihranila veliko denarja, vendar je strošek vaše zdravstvene zavarovalnice toliko, kolikor vas je rešil. Preden je Zakon o cenovno ugodni pomoči začel urejati mejne vrednosti, so nekateri zdravstveni zavarovalci uporabili različne strategije za ohranjanje čim nižjih stroškov (in premij).
Te prilagoditve so vam preusmerile več stroškov vašega zdravstvenega varstva: plačate več in plačate manj. Zavarovalnice so za to uporabile tri osnovne tehnike, od katerih nobeden ni več dovoljen, zahvaljujoč ACA:
- Prva tehnika je otežila doseganje meje tako, da ne bi prištevala vseh vaših stroškov do maksimalnega zneska. Zavarovatelj se je morda odločil, da ne bo kreditiral enega ali več od teh do meje:
- Odbitna
- Kopljevi
- Coinsurance za droge
- Coinsurance za teste
- Coinsurance za nego zunaj omrežja
- V drugi tehniki zavarovalnica ni plačala 100 odstotkov vaših stroškov zdravstvenega varstva, potem ko ste dosegli svojo omejitev brez omejitev.
Na primer, zdravstveni načrt je morda zahteval, da še vedno plačujete kopijo, vsakič, ko ste opazili zdravnika, čeprav ste že dosegli najvišji znesek iz žepa. V tem primeru bi doseganje maksimuma zaščitilo vas pred plačevanjem sozavarovanja za preostanek leta, ne pa tudi za plačilo kopij.
Izvedite razliko med kopai in sozavarovanjem .
Nekateri zdravstveni načrti so izključevali sozavarovanje zdravil na recept iz največjega zneska. V tem primeru bi morali še naprej plačevati svoj delež stroškov za predpisovanje tudi po tem, ko ste dosegli omejitev brez omejitev. Če ste imeli coinsurance 30 odstotkov za droge in ste bili na cenovno ugodnih bioloških zdravilih, ki stanejo 30.000 dolarjev na leto, bi morali plačati 9.000 dolarjev za to zdravilo, čeprav ste imeli maksimalno 5.000 dolarjev. - Tretja tehnika je ustvarila ločene maksimalne količine za različne dele zdravstvenega zavarovanja. Najpogostejši primer je imela največjo količino zdravila na recept in ločeno zunanjo žepno vrsto za vse drugo.
Potem, ko ste dosegli limit za droge , je zavarovalnica pokrila 100 odstotkov stroškov vaših receptov, vendar ste še naprej plačevali svoj delež stroškov brez zdravil. Ko ste dosegli najvišji znesek za vse druge pokritosti , je zavarovatelj pokril 100 odstotkov vaših stroškov zdravljenja brez zdravil, vendar ste še naprej plačevali svoj delež stroškov zdravil, razen če ste spoznali tudi izven dosega, maksimalni žep za zdravila.
Zdravstvena zavarovalnica ni pokrila 100 odstotkov vaše zdravstvene oskrbe, dokler niste dosegli obeh omejitev. Če je vsaka omejitev znašala 5000 evrov, ste plačali 10.000 evrov, preden je zdravstveni načrt začel plačevati 100 odstotkov.
Ugodne Care Zakon in Out-Of-Pocket Maksimumi
Ne samo, da so bile tehnike za ublažitev tveganja za potrošnike zmedene, ampak tudi ljudje so občutili, da so bili nepravično obravnavani. Navsezadnje, če ste imeli največ 5.000 dolarjev, zakaj bi morali plačati 9.000 dolarjev za zdravila na recept, ki so bili vključeni v vaš zdravstveni načrt? Zakonodajalci so se odzvali na to frustracijo potrošnikov z reguliranjem limitov za zdravstveno zavarovanje.
Zakon o dostopni oskrbi omogoča manj zapletene maksimume. Določa omejitev glede na to, kolikšen je najvišji znesek iz žepa vsako leto. Zahteva, da se odbitki, kopaii in sozavarovanje pripisujejo zgornji meji. Ta zahteva odpravlja tehniko ublažitve tveganja z zdravstvenimi zavarovatelji številka ena.
ACA zahteva, da zdravstveni načrti plačajo 100 odstotkov stroškov za pokrito oskrbo od ponudnikov v omrežju do konca leta, ko je dosežena omejitev izven žepa. Ta zahteva odpravlja tehniko številka 2.
Leta 2017 ne-dedni zdravstveni načrti ne smejo imeti večjih količin, ki presegajo 7.150 dolarjev za posameznika, ali 14.300 dolarjev za družino (in individualne omejitve iz žepa morajo biti vključene v načrtih družinskega zdravja , zato je en sam član družine ne more zahtevati plačila več kot 7.150 dolarjev).
Leta 2018 se bodo te omejitve povečale na 7.350 $ za posameznika in 14.700 $ za družino. Kot je to v vsakem primeru, bodo zdravstveni načrti lahko imeli omejitve, ki presegajo omejitve dampinga, precej pod temi zneski (in veliko volje), vendar ne nad njimi.
ACA je prav tako ustvarila subvencijo za zdravstveno zavarovanje, ki znižuje najvišji znesek za upravičene ljudi s skromnimi sredstvi, kar se bo še naprej uporabljalo leta 2018.
Subvencija in večina zaščite potrošnikov ACA se je začelo 1. januarja 2014. Vendar pa se nekaterim velikim skupinskim zdravstvenim načrtom ni bilo treba spoštovati do načrtovalnih let, ki so se začela 1. januarja 2015 ali kasneje (če so zdravilo in zdravniško recepturo vodili ločeno, leta 2014 jim je bilo dovoljeno imeti ločene omejitve zunaj žepa). In dedni načrti ne morajo izpolnjevati vseh pravil ACA, zato lahko še naprej uporabljajo svoja stara pravila glede največjih maksimalnih vrednosti. V državah, ki jim še vedno dopuščajo obstoj, lahko tudi babica načrti še naprej uporabljajo svoje pred-ACA izven žepne maksimuma, vendar morajo s starimi načrti prenehati do konca leta 2018.
Kako se zaščititi samega sebe?
Ne postanite v samozadovoljnost, ker so potrošniške zaščite na mestu. Še vedno boste imeli nekaj stroškov, ki jih boste plačali, potem ko boste dosegli najvišji znesek. Tej vključujejo:
- Stvari, za katere se odloča vaš zdravstveni načrt, niso medicinski potrebni.
- Zaračunani bilanci in delitev stroškov za zdravstveno varstvo izven omrežja .
- Stvari, ki niso zajeti v vašem zdravstvenem načrtu, kot so kozmetična kirurgija.
- Delitev stroškov za stvari, ki se ne štejejo za bistvene koristi za zdravje. Te nebistvene koristi so dodatne perk, ki jih vaš zdravstveni načrt ni treba zagotoviti, ampak se odloči.
- Premije za zdravstveno zavarovanje.
Vsak zdravstveni načrt vsebuje Povzetek prednosti in pokritosti ali povzetek opisa načrta, ki podrobno določa, kakšna je omejitev izven žepa, pa tudi, kaj se pri njej ne pripisuje. Upoštevajte to, če primerjate načrte med odprtim vpisom ali ko kupujete za zdravstveno zavarovanje . Prav tako lahko pokličete svoj zdravstveni načrt in vprašate.
Ničesar neetično ne gre za zdravstvene zavarovalce, ki poskušajo omejiti svoje tveganje, dokler delujejo v skladu z zakonom in zagotavljajo jasno razlago pogojev politike. Breme je na vas, da se prepričate, da v celoti razumete pravila svojega zdravstvenega načrta. Morate razumeti, koliko bi lahko bili na kavlju za vsako leto, tako da lahko proračun ustrezno in načrt za izredne razmere v najslabšem primeru.
Kako bi AHCA spremenila pravila?
Ameriški zakon o zdravstveni oskrbi (AHCA) je v začetku maja sprejel Parlament . Senat piše svojo lastno različico, vendar niso imeli nobenega zaslišanja ali javne razprave, zato ne vemo, koliko različice Housea nameravajo obdržati.
Ampak House različica zakona ohranja ACA's zunaj žep omejitve v mestu. Vendar pa bi državam omogočilo, da zahtevajo odrek, pod katerimi bi lahko ponovno opredelili, kaj se šteje za bistveno zdravstveno korist . Omejitve zunanjih žepov ACA veljajo le za bistvene koristi za zdravje. Torej, če bi država dovolila, na primer, zdravstvenih zavarovalnic, da ponudijo individualne tržne načrte, ki ne zajemajo materinstva (z novimi bistvenimi koristmi za zdravje in brez skrbi za materinstvo na seznamu), bi bili stroški materinskega oskrbe popolnoma izničeni, za nove starše, in ne bi upoštevali, da je njihov zavarovalni načrt največji.
Senat lahko ali ne sme ohraniti določila, ki državam omogoča, da ponovno opredelijo bistvene koristi za zdravje, vendar pa bodo, če bodo to storili, oslabila zaščito, ki jo zagotavlja zgornja meja ACA pri največjih stroških izven žepa.
Viri:
Centri za storitve Medicare in Medicaid, Pogosto zastavljena vprašanja o izvajanju cenovne oskrbe Set 18.
Oddelek za zdravje in socialne storitve . > Zakon o zaščiti pacientov in dostopni oskrbi; Standardi, povezani z bistvenimi zdravstvenimi ugodnostmi, aktuarsko vrednostjo in akreditacijo . 25. februar 2013.
> Zvezni register, Zakon o pacientu > Zaščita > in oskrbi za oskrbo; Obvestilo o koristih in plačilih za leto 2018; Spremembe posebnih obdobij vpisa in programa za uporabnike in usmerjenega načrta >. 22. december 2016.
Ministrstvo za delo ZDA. Pogosto zastavljena vprašanja o izvedbi Zakona o dostopni oskrbi del XII. 20. februarja 2013.
Ministrstvo za delo ZDA. Pogosta vprašanja o izvedbi zakona o dostopni oskrbi (del XVIII) in izvajanju paritete duševnega zdravja, 9. januar 2014.