Zaračunavanje bilančnega stanja se zgodi po tem, ko ste plačali odbitek , sozavarovanje ali plačilo, vaša zavarovalnica pa je plačala tudi vse, kar je dolžna plačati proti vašem zdravstvenemu računu. Če na tem računu še vedno obstaja dolgovan znesek , zdravnik ali bolnišnica pa pričakuje, da boste plačali to stanje, vam zaračunajo nakazilo.
Ali je bilančni obračun pravni ali ne?
Včasih je zakonito in včasih ni; odvisno od okoliščin in zavarovalnih zakonov vaše države.
Obračunavanje bilance je na splošno nezakonito :
- Ko imate Medicare in uporabljate ponudnika zdravstvenih storitev, ki sprejme nalogo Medicare.
- Ko imate zdravilo Medicaid in vaš zdravstveni delavec ima dogovor z zdravilom Medicaid.
- Če ima vaš zdravnik ali bolnišnica pogodbo z vašim zdravstvenim načrtom in vam zaračunava več, kot to dovoljuje.
V vsakem od teh primerov sporazum med ponudnikom zdravstvenih storitev in Medicare, Medicaid ali vašo zavarovalnico vsebuje klavzulo, ki prepoveduje zaračunavanje bilance. Na primer, ko bolnišnica pri Medicare prijavi bolnika na Medicare, se mora strinjati s sprejemom stopnje pogajanj Medicare, vključno z vašim odbitnim plačilom, kot plačilo v celoti. To se imenuje sprejemanje naloge Medicare .
Obračunavanje bilance je običajno pravno :
- Ko uporabljate zdravstvenega delavca, ki nima razmerja ali pogodbe z vašim zavarovalnico, Medicare ali Medicaid. To je pogosto v medicinskih praksah Vrvi , prav tako pa je tudi, če iščete oskrbo izven omrežja vašega načrta zdravstvenega zavarovanja. Vaš načrt lahko pokriva nekaj stroškov zunaj omrežja, vendar ponudnik izven omrežja ni dolžan sprejeti plačila svojega zavarovalca kot plačila v celoti; vam lahko pošljejo račun za preostanek stroškov, tudi če je več kot vaš načrt, ki ga ni mogoče plačati ali odbiti.
- Ko dobite storitve, ki jih ne pokriva vaše zdravstveno zavarovanje, tudi če te storitve dobite pri ponudniku, ki ima sklenjeno pogodbo z vašim zdravstvenim načrtom. Takšna situacija je pogosta pri kozmetičnih postopkih, ki niso medicinski potrebni. V tem primeru boste odgovorni za celoten račun.
Ker zdravstveno zavarovanje ureja vsaka država, lahko državni zakoni vplivajo na to, ali in kdaj je bilančno obračunavanje zakonito. Nekatere države imajo posebne zakone o zaračunavanju bilance, ki se razlikujejo od zgoraj navedenih osnovnih načel. Več o državnih zakonih o plačevanju z bilanco iz fundacije Kaiser Family.
Kako deluje plačevanje bilance
Ko se oskrbite z zdravnikom, bolnišnico ali drugim zdravstvenim delavcem, ki ni del omrežja ponudnika zavarovatelja (ali če imate Medicare od ponudnika, ki ne sprejema naloge Medicare), lahko ta ponudnik zdravstvenih storitev vam zaračuna, karkoli on ali ona želi, da vam zaračuna. Ker vaša zavarovalnica ni s pogajanji sklenila nobenih cen, ni vezana na pogodbo z vašim zdravstvenim načrtom.
Če se vaša zdravstvena zavarovalnica strinja, da plača odstotek vaše nege zunaj omrežja , zdravstveni načrt ne plača odstotka dejanskega bremena . Namesto tega plača odstotek tistega, kar naj bi bilo zaračunano, sicer znano kot razumen in običajen znesek. Kot lahko sklepate, je razumen in običajen znesek običajno nižji od zneska, ki ste ga dejansko zaračunali. Bilančni račun izhaja iz vrzeli med tem, kar pravi zavarovalnica, razumna in običajna ter kaj zdravnik ali bolnišnica dejansko zaračuna.
Tukaj je primer hospitalizacije z 20% coinsurance za hospitalizacijo v omrežju in 40% coinsurance za hospitalizacijo izven omrežja:
| Bolnišnica v omrežju (20% coinsurance) | Bolnišnica izven omrežja (40% coinsurance) z bilanco | |
| Bolnišnica zaračuna | 60.000 dolarjev | 60.000 dolarjev |
| Zavarovatelj se pogaja z diskontirano stopnjo | 40.000 dolarjev | Ni popusta, ker je ta bolnišnica zunaj mreže |
| Primerna in običajna obrestna mera zavarovalnice | 45.000 dolarjev | |
| Zavarovatelj plača | 32.000 $ (80% od 40.000 USD diskontirani stopnji) | 27.000 dolarjev (60% od razumnega in običajnega tečaja 45.000 USD) |
| Plačate sozavarovanje | $ 8,000 (20% od 40.000 $) | 18.000 $ (40% od 45.000 $) |
| Bilančni znesek | $ 0 | 15.000 dolarjev (izvirni račun bolnišnice minus plačila za zavarovanje in sozavarovanje) |
| Ko ste plačani v celoti, ste plačali | 8.000 $ | 33.000 $ (vaš coinsurance plus preostali znesek.) |
Kdaj se zaračunava bilančno obračunavanje?
V Združenih državah se zaračunavanje bilance običajno zgodi, ko se oskrbite z zdravnikom ali bolnišnico, ki ni del mreže ponudnika vaše zdravstvene zavarovalnice ali ne sprejema naloge Medicare.
Surprise Balance Obračunavanje: ponudniki zunanjih omrežij, ki delajo v omrežjih
To se lahko nepričakovano zgodi, tudi če poskusite ostati v omrežju. Na primer, greš v bolnišnico v omrežju, toda radiolog, ki bere vaše rentgenske žarke, ni v omrežju. Bill iz bolnišnice odraža stopnjo v omrežju in ni predmet zaračunavanja bilance, toda radiolog, ker nima pogodbe z vašim zavarovateljem, vam lahko zaračuna vse, kar hoče, in lahko brezplačno uravnoteži račun. Podobne razmere nastanejo pri:
- Anesteziologi
- Patologi (laboratorijski zdravniki)
- Neonatologi (zdravniki za novorojenčke)
- Intenzivisti (zdravniki, ki so specializirani za bolnike z ICU)
- Hospitalisti (zdravniki, specializirani za hospitalizirane bolnike)
- Radiologi (zdravniki, ki razlagajo x-žarke in skenirajo)
- ER zdravniki
- Trajni dobavitelji medicinske opreme (tj. Podjetja, ki ponujajo psi, palice, invalidski vozički itd., Ki jih ljudje potrebujejo po medicinskem postopku)
- Storitve, prejete od ponudnika, ki ga izbere nekdo drug. To se lahko zgodi, če imate v vašem zdravniškem domu opravljeno kopičenje ali biopsijo ali krv, ki jo je pripravila vaša medicinska sestra. Če vaš zdravnik ali medicinska sestra pošlje vzorec v laboratorij izven omrežja, lahko ta laboratorij uravnoteži račun.
Te "presenečenje" stanja zaračunavanja bilance še posebej pestijo pacienti, ki pogosto menijo, da bodo vse dokler bodo izbrali medmrežno medicinsko oskrbo, vse svoje oskrbe pokrile v okviru omrežja v skladu z njihovim zdravstvenim načrtom. Za reševanje tega stanja je več držav sprejelo pravila o varstvu potrošnikov, ki omejujejo zaračunavanje bilance za presenečenje (pomembno je opozoriti, da se državna pravila praviloma uporabljajo le za zdravstvene načrte, ki jih ureja država in so urejeni samozaščiteni načrti, ki jih večina velikih delodajalcev uporablja po zveznem zakonu, pod ERISA):
- Arizona je sprejela senat Bill 1441 v letu 2017. Uveljavila se bo leta 2019 in bo omogočila bolnikom, ki prejmejo račun za presenečenje (od ponudnika zunaj omrežja, ki je opravljal storitve v omrežju), ki znaša 1.000 ali več, da bi arbitraža. Arbitražni postopek bo na koncu rešil vprašanje med zdravstvenim izvajalcem in zavarovalnico, s čimer bo pacienta odvezal odgovornost za bilančni račun.
- New York je od leta 2015 zaščitil paciente zaradi presenečenja.
- Kalifornija je sprejela AB72 leta 2016; se uporablja za načrte, ki so bili izdani ali podaljšani 1. julija 2017 ali po tem datumu in preprečujejo, da bi morali bolniki plačati odhodke iz omrežja za oskrbo, ki jih prejmejo v omrežjih.
- Florida je sprejela HB221 v letu 2016. Zakonodaja ščiti paciente pred obračunavanjem presenečenja v izrednih razmerah in v primerih, ko pacient poišče oskrbo v objektu v omrežju in se nato brez možnosti druge možnosti obdela s strani ponudnika zunaj omrežja znotraj objekt.
- Maryland, Illinois in Connecticut imajo tudi predpise, ki ščitijo potrošnike pred obračunavanjem presenečenja. Številne druge države imajo delno zaščito.
Obračunavanje z bilanco se ponavadi ne zgodi z ponudniki ali ponudniki v omrežju, ki sprejmejo dodelitev Medicare, ker v primeru, da vam zaračunajo račun, kršijo pogoje svoje pogodbe z vašim zavarovalnico ali Medicare. Lahko bi izgubili pogodbo, se soočili s kaznimi, trpeli stroge kazni in se v nekaterih primerih celo soočili s kazenskimi obtožbami.
Izjema pri tem pride, ko uporabljate ponudnika v omrežju, vendar dobite storitev, ki je ne pokriva vaše zdravstveno zavarovanje. Ker se zavarovatelj ne pogaja o tarifah za storitve, ki jih ne pokriva, vam ni zavarovan s popustom, ki ga je sklenil zavarovatelj. Ponudnik lahko zaračuna vse, kar on želi, in ste odgovorni za celoten račun.
Če ste plačani na računu
Če ste prejeli bilančni račun ali razmišljate o pridobivanju zdravstvenih storitev, ki bodo privedle do bilančnega računa, imate nekaj možnosti, kako ravnati s situacijo. Preberite, katere so vaše možnosti in kakšne strategije lahko uporabite za obračunavanje bilance v " Balance Billing - Kako ravnati z njim, kaj storiti ."
> Viri:
> Sklad Commonwealtha. Izravnava bilance pri ponudnikih zdravstvenih storitev: ocena potrošniških zaščit v državah
> Ministrstvo za delo Združenih držav Amerike. Zakon o zaščiti dohodka za upokojitev zaposlenih.