Skupina izvajalcev zdravstvenih storitev
Mreža ponudnikov zdravstvenih zavarovanj je skupina ponudnikov zdravstvenih storitev, ki so sklenili pogodbo s prevoznikom za zdravstveno zavarovanje (prek HMO, EPO ali PPO ), da bi zagotovili oskrbo s popustom.
V mrežo zdravstvenega načrta so vključeni zdravstveni delavci, kot so zdravniki na področju primarne zdravstvene oskrbe , specialni zdravniki, laboratoriji, rentgenski pripomočki, domače zdravstvene ustanove, bolnišnice , ponudniki medicinske opreme, infuzijski centri, kiropraktiki, podiatristi in enodnevne kirurške centre.
Družbe za zdravstveno zavarovanje želijo, da ponudnike storitev v omrežju uporabljate zaradi dveh glavnih razlogov:
- Ti ponudniki so izpolnjevali standarde kakovosti zdravstvenega načrta.
- Strinjali so se, da bodo sprejeli dogovorjeno diskontno stopnjo za svoje storitve, v trgovini za količino bolnika, ki jo prejmejo, če bodo vključeni v mrežo načrta.
Zakaj je omrežje v vašem zdravstvenem načrtu pomembno
Boste plačevali nižje plače in sozavarovanje, ko boste dobili oskrbo od ponudnika v omrežju, v primerjavi s tem, ko boste dobili oskrbo od ponudnika zunaj omrežja . Pravzaprav mnogi HMO ne plačajo niti oskrbe, ki ste jo prejeli od ponudnika zunaj omrežja, razen v olajševalnih okoliščinah . Še manj omejevalni PPO pogosto zaračunavajo 20 ali 30-odstotno sozavarovanje za ponudnike v omrežju in 50 ali 60 odstotkov sozavarovanja za ponudnike zunaj omrežja in imajo ponavadi višje odbitne in maksimalne zneske, ko greste zunaj omrežja.
Ponudnik v omrežju zaračuna vaš zdravstveni načrt neposredno, pri čemer vam pri času storitev zbira samo znesek, ki ga je treba plačati ali odbiti, za čas (za sozavarovanje, kar je odstotek skupnega zneska - več od pavšalnega zneska, kot je plačilo in odbiten znesek - na splošno bolje prositi ponudnika, da najprej zaračunava zavarovanje, nato pa bo vaš račun določen glede na dogovorjeno obrestno mero, ki jo ima prevoznik pri ponudniku).
Vendar ponudnik izven omrežja morda ne bo vložil zahtevka za zavarovanje. Pravzaprav mnogi zahtevajo, da sami plačate celoten račun in nato vložite zahtevek pri svoji zavarovalnici, tako da vam lahko zavarovalnica plača nazaj. To je veliko denarja pred vami od vas, in če obstaja težava z zahtevkom, ste tisti, ki je izgubil denar.
Ponudnik v omrežju vam ne sme dovoliti, da vam zaračunava račun . Sprejmejo pogodbeno obrestno mero, vključno s svojim plačilom ali sozavarovanjem, kot plačilo v celoti ali pa kršijo svojo pogodbo s svojo zdravstveno zavarovalnico.
Ampak, ker ponudniki zunaj omrežja nimajo nobene pogodbe z vašo zavarovalnico, ta pravila ne veljajo zanje. V nekaterih državah vam ponudnik zunaj omrežja lahko zaračuna, karkoli se odločijo, ne glede na to, kaj vaša družba za zdravstveno zavarovanje pravi, je razumna in običajna pristojbina za to storitev. Ker bo vaša zavarovalnica plačala le odstotek razumne in običajne pristojbine, boste na kavelj za celoten ostali račun pri ponudniku, ki ni ponudnik omrežja. Tako je ponudnik v omrežju ponavadi najboljša možnost.
Omrežje ponudnika se spreminja v okviru ACA
Zakon o cenovno ugodni ceni, ki se lahko sooča z verjetno razveljavitvijo in nadomeščanjem pod upravo Trump , zahteva, da zdravstveni načrti pokrivajo storitve zunaj omrežja za nujne primere z enako delitvijo stroškov, ki bi jih uporabili, če bi bil ponudnik v omrežju.
Vendar ni nobene zahteve, da zunaj omrežja v nujnih primerih sprejme plačilo na omrežnem nivoju vašega zdravstvenega načrta kot plačilo v celoti. To pomeni, da vam bolnišnica še vedno lahko uravnoteži račun za del nujne oskrbe, ki ste jo prejeli, in ki je bila plačana z vašim zdravstvenim načrtom na omrežnem nivoju (vidite, kako se lahko to zgodi, če menite, da se zdravstveni načrti pogajajo nižje zaračunavajo bolnišnice v omrežju, bolnišnica izven omrežja pa morda ne bo upoštevala teh nižjih stroškov).
Na posameznem trgu (zdravstveno zavarovanje, ki ga kupujete sami, namesto da bi ga pridobili od delodajalca ali vladnega programa, kot sta Medicare ali Medicaid ) so se mreža ponudnikov v zadnjih nekaj letih zmanjšala.
Za to obstaja več razlogov, med drugim:
- Prevozniki zdravstvenega zavarovanja so se osredotočili na iskanje ponudnikov, ki ponujajo najboljšo vrednost
- Manjša omrežja dajejo prevoznikom večjo pogajalsko moč v smislu oblikovanja cen.
- Načrti širokopasovnega PPO so nagnjeni k privlačnejšim bolnikom, stroški pa so višji.
- HMOs z zahtevami vratarjev pomagajo zavarovalnicam znižati stroške, v nasprotju s PPO-ji, kjer se lahko pacienti odločijo, da bodo šli neposredno na višjega cenovnega strokovnjaka.
Zavarovalniški prevozniki na posameznem trgu ne morejo več uporabljati zdravstvenega zavarovanja, da bi preprečili pokritje osebam z že obstoječimi pogoji (spet bi se to lahko spremenilo pod upravo Trump) in pokritost, ki jo morajo zagotoviti, je precej enotna in obsežna, zahvaljujoč ACA-jevim bistvene zahteve glede zdravstvenih koristi . Prevozniki so tudi omejeni glede na delež premijskih dolarjev, ki jih lahko porabijo za upravne stroške.
Vse to je pustilo z manj možnostmi za konkuriranje na ceno. En avenija, ki jo še vedno imajo, je preusmeritev iz dražjih širokih omrežnih PPO načrtov za zmanjšanje omrežja HMOs. To je bil trend v številnih državah v zadnjih nekaj letih, nekatere države pa nimajo večjih prevoznikov, ki ponujajo PPO načrte na posameznem trgu. Za zdravega vpisnika to običajno ni težava, ker nimajo ponavadi obsežnega seznama obstoječih ponudnikov, ki jih želijo še naprej uporabljati. Toda širše omrežne PPO se kljub višjim premijam nagibajo k bolnim včlanjenjem, saj omogočajo dostop do širšega kroga strokovnjakov in zdravstvenih ustanov. Ker zdravstveni načrti ne morejo več diskriminirati bolnih vpisnikov z zanikanjem pokritosti, se mnogi prevozniki odločijo omejiti svoja omrežja namesto tega.
V nekaterih državah so sedaj na voljo nivojska omrežja z manjšo delitvijo stroškov za paciente, ki uporabljajo ponudnike na želeni ravni prevoznika.
Vse to pomeni, da je bolj pomembno, kot kdajkoli prej, pregledati podatke o omrežju vašega zdravstvenega načrta, najbolje, preden boste morali uporabiti svojo pokritost. Poskrbite, da boste razumeli, ali bo vaš načrt zajemal zunajskrbno oskrbo (mnogi ne) in če bodo, koliko vas bo stalo. Prepričajte se, da veste, ali vaš načrt zahteva, da pred odhodom do strokovnjaka prejmete napotke od svojega zdravnika za prvo pomoč in za katere storitve je potrebno predhodno dovoljenje . Bolj ko veste o omrežju vašega načrta, bo manj stresno, ko boste sčasoma morali uporabiti vaše kritje za pomembne zdravstvene trditve.
Posodobljeno od Louise Norris.
> Viri:
> Housedocs.house.gov. Sestavljanje Zakona o varstvu pacientov in dostopne oskrbe . Kot je bil spremenjen do 1. maja 2010.
> Kaiser Family Foundation. Pojasnitev reforme zdravstvene oskrbe: Razmerje med zdravstvenimi izgubami (MLR). 29. februar 2012.