Razumevanje prednostnih organizacij ponudnikov
Ali razmišljate o prijavi za načrt zdravstvenega zavarovanja? Prepričajte se, da bo to ustrezalo vašim potrebam, tako da boste razumeli, kako to deluje. Ste že vpisani v PPO? Razumevanje, kako to deluje, vam bo pomagalo učinkovito uporabiti vaše zdravstveno zavarovanje in se izogniti dragim napakam.
Razumevanje PPO
PPO pomeni prednostno organizacijo ponudnika. PPO imajo to ime, ker imajo sezname izvajalcev zdravstvenega varstva , ki jim je všeč, da dobijo zdravstveno varstvo.
Če dobite vaše zdravstveno varstvo od teh prednostnih ponudnikov, plačate manj.
JKP so vrsta načrta zdravstvenega zavarovanja zdravstvenega zavarovanja, kot so njihova oddaljena bratranca, organizacije za vzdrževanje zdravja ali HMO. Vsi načrti zdravstvenega varstva za zdravstveno nego imajo pravila o tem, kako morate dobiti zdravstveno varstvo. Če ne sledite pravilom o načrtu skrbnega zdravljenja, ne bo plačal take oskrbe ali pa vam bo kaznovan, ker boste morali v svojem žepu plačati večji del stroškov oskrbe.
Kako upravljani načrti zdravstvenega varstva ohranjajo stroške
Vsi predpisani zdravstveni načrti zdravstvenega varstva imajo ta pravila, da se stroški zdravstvenega varstva ohranjajo v pregledu. Pravila praviloma to storijo na dva načina:
- Zdravstvene storitve omejujejo le na medicinske potrebe ali pa dolgoročno zmanjšujejo stroške zdravstvenega varstva , kot je preventivna oskrba .
- Omejijo, kdo ali kje lahko dobite zdravstvene storitve, in se pogajajo popusti od ponudnikov zdravstvenega varstva, od katerih lahko dobite zdravstveno varstvo.
Kako deluje PPO
PPO delujejo na naslednje načine:
- Ti plačaš del; PPO plača del.
PPO uporablja delitev stroškov, da pomaga ohranjati stroške v pregledu. Ko obiščete zdravnika ali uporabite zdravstvene storitve, sami plačate del stroškov teh storitev v obliki odbitnih stroškov , sozavarovanja in plačil .
Delitev stroškov je del sistema PPO, ki zagotavlja, da res potrebujete zdravstvene storitve, ki jih dobivate. Ko boste morali plačati nekaj za svojo oskrbo, tudi majhno kopiranje, manj verjetno uporabljate nepotrebne storitve. Vendar pa PPO ne morejo zahtevati delitve stroškov za preventivne storitve, zahvaljujoč zakonu o dostopni oskrbi .
Delitev stroškov pomaga izravnati stroške vaše oskrbe. Bolj ko plačate proti stroškom vaše oskrbe, manj je vaš PPO plača in nižje lahko obdrži mesečne premije .
- Če uporabljate omrežje ponudnikov PPO, plačate manj.
Omejitve JZP, od koder ali od koder lahko dobite storitve zdravstvenega varstva z uporabo mreže izvajalcev zdravstvenega varstva, s katerimi je pogajal o popustih. Omrežje PPO vključuje ne samo zdravnike, temveč vse zamišljene vrste zdravstvenih storitev, kot so laboratoriji, rentgenski prostori, fizioterapevti, ponudniki medicinske opreme, bolnišnice in centri za ambulantno kirurgijo.
PPO zagotavlja spodbudo, da si zagotovite svojo skrb od svoje mreže ponudnikov tako, da vam zaračuna višje plače ali sozavarovanje, ko se oskrbite izven omrežja . Na primer, lahko imate na voljo 40 dolarjev za ogled zdravnika v omrežju , toda 50-odstotno pristojbino za sosveti za prikaz zdravnika izven omrežja. Če zdravnik izven omrežja zaračuna 250 USD za ta uradni obisk, boste plačali 125 USD in ne 40 USD, ki bi jih bilo treba zaračunati, če bi uporabili zdravnika v omrežju.
Kljub temu, čeprav plačate več, ko uporabljate ponudnike zdravstvenih storitev zunaj omrežja , je ena od prednosti PPO ta, da pri uporabi zunanjih ponudnikov storitev PPO vsaj prispeva nekaj k stroškom teh storitev. To je eden izmed načinov, kako se PPO razlikuje od HMO. HMO ne bo plačal ničesar, če boste dobili negotovost iz omrežja.
- Storitve morate predhodno odobriti v PPO.
Eden od načinov, s katerimi se PPO prepriča, da plačuje samo zdravstvene storitve, ki so resnično potrebne, je, da zahtevate predhodno odobritev, preden imate drage teste, postopke ali zdravljenje. Če ne prejmete dovoljenja za svoj PPO, preden te storitve opravite, PPO ne bo plačal.
PPO se razlikujejo glede na katere teste, postopke, storitve in zdravljenje zahtevajo predhodno odobritev, vendar morate domnevati, da boste potrebovali predhodno odobritev za kaj dražjega ali kaj drugega, ki bi ga bilo mogoče drugače poceni na drugačen način. Na primer, morda lahko dobite recepte za starejša generična zdravila, napolnjena brez predhodnega dovoljenja, vendar morate pridobiti dovoljenje PPO za drago zdravilo z blagovno znamko, da zdravite enako stanje.
Ko vi ali vaš zdravnik zaprosite PPO za predhodno odobritev, bo PPO verjetno želela vedeti, zakaj potrebujete test, storitev ali zdravljenje. V bistvu poskuša poskrbeti, da res potrebujete to nego in da ni več varčnega načina za doseganje istega cilja. Na primer, ko vaš ortopedski kirurg zahteva predhodno odobritev za operacijo kolena, lahko vaš PPO zahteva, da najprej poskusite s fizikalnim zdravljenjem. Če poskusite s fizično terapijo in ne odpravite težave, lahko PPO nadaljuje in pred-odobri operacijo kolena.
Razlika med PPO in drugimi vrstami zdravstvenega zavarovanja
Načrti upravljanja oskrbe, kot so HMO-ji, ekskluzivne organizacije ponudnikov (EPO-ji) in načrte storitve (POS), se razlikujejo od PPO in drug od drugega na več načinov. Nekateri plačujejo za oskrbo zunaj omrežja; nekateri ne . Nekateri imajo minimalno delitev stroškov; drugi imajo velike odbitne zneske in zahtevajo precejšnje sozavarovanje in plačila. Nekateri od vas zahtevajo, da zdravnik primarne zdravstvene oskrbe (PCP) deluje kot vaš vratar, le vam omogoča, da dobite zdravstvene storitve z napotitvijo iz vašega PCP-ja; drugi ne. Poleg tega so PPO na splošno dražje, ker vam dajejo več svobode izbire.
> Vir:
> Humana. HMO vs. PPO: Kateri je pravi za vas? 2017.