HMO, PPO, EPO, POS - kateri načrt bi morali izbrati?

Razumevanje upravljane oskrbe je ključni del izbire zdravstvenega načrta

Da bi izbrali najboljše zdravstveno zavarovanje za vas in vašo družino, morate razumeti razliko med zdravstvenim načrtom HMO, PPO, EPO in POS. To so kratice za različne vrste načrtov o upravljanju nege, ki so na voljo na večini področij.

Pregled

• HMO = Zdravstveno vzdrževalna organizacija: HMO imajo nižje mesečne premije in nižjo ceno delitve kot načrti z manj omejitvami v omrežju, vendar zahtevajo napotitve pri ponudniku primarne zdravstvene oskrbe (PCP) in ne plačajo za nego zunaj omrežja, razen v nujnih primerih .

• PPO = Prednostna organizacija ponudnikov: PPO imajo to ime, ker imajo mrežo ponudnikov, ki jih raje uporabljajo, vendar bodo še vedno plačevali za oskrbo zunaj omrežja. Glede na to, da so manj omejujoči od večine drugih vrst načrtov, imajo večje mesečne premije in zahtevajo večjo delitev stroškov. Čeprav so bili načrti PPO v preteklosti skupna možnost, so postali manj priljubljeni v zadnjih letih, saj zdravstveni načrti zmanjšujejo velikost mrež svojih ponudnikov in vse bolj prehajajo na EPO in HMO, da bi nadzorovali stroške. PPO so še vedno pogosti med zdravstvenimi načrti, ki jih sponzorira delodajalec, vendar so v nekaterih državah izginili na posameznem zavarovalnem trgu (posamezno zavarovanje je takšno, kot ga kupujete sami - tudi z izmenjavo v vaši državi - v nasprotju s pridobitvijo od delodajalca )
• EPO = Organizacija izključnih ponudnikov: EPO imajo to ime, ker imajo mrežo ponudnikov, ki jih uporabljajo izključno . Na tem seznamu se morate držati ponudnikov ali EPO ne bo plačal. Vendar pa vam EPO na splošno ne bo zahteval, da vam zdravnik za primarno zdravljenje pošlje referenco, da bi obiskal specialist. Pomislite na EPO, podoben PPO, vendar brez kritja za oskrbo zunaj omrežja.

• POS = točka storitve: POS načrti so podobni HMO-jem, vendar so manj omejevalni, saj vam v določenih okoliščinah dovoljujejo, da se oskrbite z omrežjem, kot bi to storili pri PPO. Tako kot HMOs, mnogi POS načrti zahtevajo, da imate referenco PCP za vse skrbi, ali je v ali izven omrežja.

Za sklicevanje so načrti za neurejen načrt oskrbe imenovani načrti odškodnine.

To so zdravstveni načrti, ki nimajo omrežja ponudnika, in preprosto povrniti del svojih stroškov za katero koli pokrito zdravstveno storitev. Načrti odškodnin v zadnjih nekaj desetletjih niso bili naklonjeni in danes so zelo redki. Načrti zobozdravstvene odškodnine so še vedno pogosti, vendar praktično vsi komercialni glavni zdravstveni načrti uporabljajo upravljano oskrbo

[Načrti zdravstvenega zavarovanja se štejejo za izjemne ugodnosti v skladu z Zakonom o ceni, ki ni primeren za njene predpise; pokritost v skladu s fiksnim načrtom odškodnine ni minimalna bistvena pokritost, kar pomeni, da se ljudje, ki imajo te načrte, ne štejejo za zavarovane in so predmet individualne kazenske sankcije ACA .].

Upoštevajte, da se druga pogosto uporabljena akronim, HSA , ne nanaša na vrsto upravljane oskrbe. HSA predstavlja zdravstveni varčevalni račun, načrti, ki jih je mogoče doseči s programom HSA, so lahko HMO, PPO, EPO ali POS načrti. Načrti, ki so v skladu s programom HSA, morajo izpolnjevati posebne zahteve načrta načrtovanja, ki jih določi IRS, vendar niso omejeni glede na vrsto upravljane oskrbe, ki jo uporabljajo.

Da bi izbrali najboljšo vrsto zdravstvenega načrta za vaš položaj, morate razumeti šest pomembnih načinov zdravljenja, ki se lahko razlikujejo in kako bo vsaka od teh vplivala na vas.

Nato se morate naučiti, kako naj bi delo HMO, PPO, EPO in POS načrtovalo glede na te šest primerjalnih točk.

Točke diferenciacije

Šest osnovnih načinov razlik med HMOs, PPOs, EPOs in POS načrti so:

• Ne glede na to, ali morate imeti zdravnika za primarno zdravljenje (PCP)
• Ne glede na to, ali morate imeti napotnico za ogled specialista ali pridobiti druge storitve
• Ne glede na to, ali morate predhodno odobriti zdravstvene storitve ali ne
• Ne glede na to, ali bo zdravstveni načrt plačal oskrbo, ki jo dobite zunaj svoje mreže ponudnikov
• Kolikšna je delitev stroškov, ki ste jo odgovorni za plačilo, ko uporabljate zdravstveno zavarovanje

• Ne glede na to, ali morate vložiti zavarovalne zahtevke in opraviti administrativno delo

Kako načrtujete primerjavo

Predpisi o zdravstvenem zavarovanju se razlikujejo od države do države in včasih se načrt ne bo trdno držal tipičnega načrta načrta. To tabelo uporabite kot splošen vodnik, vendar si preberite podroben izpis Povzetka prednosti in kritja za vsak načrt, ki ga razmišljate, preden se vpišete. Na ta način boste zagotovo vedeli, kaj bo vsak načrt pričakoval od vas in kaj lahko pričakujete od njega.

	Zahteva PCP	Zahteva napotitve	Zahteva predhodno odobritev	Plača za oskrbo zunaj omrežja	Delitev stroškov	Ali morate vložiti dokumentacijo o zahtevku?
HMO	Ja	Ja	Običajno ni potrebno. Po potrebi PCP to naredi.	Ne	Značilno nižje	Ne
POS	Ja	Ja	Ni običajno. Če je to potrebno, PCP verjetno to počne. Množica zunaj omrežja ima lahko različna pravila.	Da, vendar zahteva referral PCP.	Običajno nižja v omrežju, višja za zunaj omrežja.	Samo za zahtevke zunaj omrežja.
EPO	Ne	Ne	Ja	Ne	Značilno nižje	Ne
PPO	Ne	Ne	Ja	Ja	Značilno višje, zlasti za oskrbo zunaj omrežja.	Samo za zahtevke zunaj omrežja.

Potreba zdravnika

Nekatere vrste zdravstvenega zavarovanja zahtevajo, da imate zdravnika primarne zdravstvene oskrbe. V teh zdravstvenih načrtih je vloga PCP tako pomembna, da vam bo načrt dodelil PCP, če ne boste hitro izbrali enega s seznama načrta. HMO in POS načrti zahtevajo PCP.

V teh načrtih je PCP vaš glavni zdravnik, ki prav tako usklajuje vse vaše druge zdravstvene storitve. Na primer, vaš PCP usklajuje storitve, ki jih potrebujete, kot so fizikalna terapija ali domači kisik. On ali ona tudi usklajuje oskrbo, ki jo prejmete od strokovnjakov.

Ker se vaš PCP odloči, ali želite videti specialist ali imeti določeno vrsto zdravstvene storitve ali testa, v teh načrtih vaš PCP deluje kot vratar, ki nadzoruje vaš dostop do specialnih zdravstvenih storitev.

V načrtih brez zahteve po PCP-u je lahko dostop do posebnih storitev morda manj težav, vendar imate več odgovornosti za usklajevanje vaše oskrbe. Načrti EPO in PPO ne zahtevajo PCP.

Zahteva za napotitev

Na splošno zdravstveni načrti, ki zahtevajo, da imate PCP, prav tako zahtevajo, da imate napotitev iz vašega PCP-ja, preden vidite strokovnjaka ali dobite drugo vrsto zdravstvene nege, ki ni nujna. Zahteva za napotitev je način zdravstvenega zavarovanja, s katerim lahko preverjate stroške, tako da se prepričate, ali ste res potrebovali, da se ta strokovnjak ali da dobite to drago storitev ali test.

Pomanjkljivosti te zahteve vključujejo zamude pri videnju strokovnjaka in možnost neskladja z vašim PCP-jem o tem, ali morate videti strokovnjaka ali ne. Poleg tega ima bolnik lahko dodatne stroške zaradi kopij, potrebnih za obisk PCP, kot tudi specialistični obisk.

Koristi za zahtevo vključujejo zagotovilo, da greste k pravilnemu strokovnemu in strokovnemu usklajevanju vaše oskrbe. Če imate veliko strokovnjakov, se vaš PCP zaveda, kaj vsak specialist počne za vas in poskrbi, da posebna obravnava ne bo nasprotovala med seboj.

Čeprav je značilno za HMO in POS načrtovanje zahtev za napotitev, so nekateri načrti o upravljanju nege, ki so tradicionalno zahtevali napotitve PCP, prešli na model »odprtega dostopa«, ki članom omogoča, da vidijo strokovnjake v omrežju načrta brez napotitve. Torej, čeprav obstajajo splošne informacije o načrtih skrbnega ravnanja, ni nadomestka za branje drobnega tiska na vašem načrtu ali načrtih, ki jih razmišljate.

Predoblastitev

Zahteva za predhodno odobritev ali predhodno odobritev pomeni, da vam mora zdravstvena zavarovalnica pridobiti dovoljenje za nekatere vrste zdravstvenih storitev, preden vam to omogoči. Če ga ne dobite vnaprej odobrene, lahko zdravstveni načrt zavrne plačilo storitve.

Zdravstveni načrti ohranjajo stroške v preverjanju, tako da zagotovite, da res potrebujete storitve, ki jih dobite. V načrtih, ki zahtevajo, da imate PCP, je zdravnik v prvi vrsti odgovoren za to, da res potrebujete storitve, ki jih dobite. Načrti, ki ne zahtevajo PCP (kot so načrti EPO in PPO), uporabljajo predhodno dovoljenje kot mehanizem za dosego istega cilja: zdravstveni načrt plača le zdravstveno oskrbo, ki je medicinsko potrebna.

Načrti se razlikujejo glede na to, katere vrste storitev morajo biti predhodno odobrene, vendar pa skoraj vsesplošno zahtevajo predhodno odobritev bolnišničnih sprejemov in kirurških posegov. Mnogi tudi zahtevajo predhodno odobritev za stvari, kot so MRI ali CT scans, drago zdravilo na recept in medicinska oprema, kot so domači kisik in bolniške postelje.

Vnaprejšnja odobritev se včasih hitro zgodi in imeli boste dovoljenje, preden celo zapustite zdravniško pisarno. Bolj pogosto traja nekaj dni. V nekaterih primerih lahko traja nekaj tednov.

Out-of-Network Care

HMOs, PPOs, EPOs in POS načrti imajo vse mreže ponudnikov. Ta mreža vključuje zdravnike, bolnišnice, laboratorije in druge izvajalce, ki imajo bodisi pogodbo z zdravstvenim načrtom bodisi so v nekaterih primerih zaposleni v zdravstvenem načrtu. Načrti se razlikujejo glede tega, ali imate pokritje zdravstvenih storitev od ponudnikov, ki niso v njihovem omrežju.

Če opazite zdravnika zunaj omrežja ali opravite preiskavo krvi v laboratoriju izven omrežja, nekateri zdravstveni načrti ne bodo plačani. Boste obtičali plačilo celotnega računa za skrb, ki ste ga dobili od mreže. Izjema od tega je nujna oskrba. Načrti upravljane oskrbe bodo pokrivali nujno oskrbo, ki jo prejmete v nujni sobi zunaj omrežja, dokler se v zdravstvenem načrtu strinja, da je bila oskrba resnično potrebna in je bila nujna (upoštevajte, da vas lahko ponudnik izven omrežja še vedno zaračuna za razliko med tem, kar zaračunajo in kaj plača vaš zavarovalec).

V drugih načrtih, zavarovalnica plačati za oskrbo zunaj omrežja. Vendar boste morali plačati večji odstotek stroškov, kot bi jih plačali, če bi prejeli isto skrb v omrežju.

Ne glede na načrt načrta, ponudniki izven omrežja niso vezani na nobene pogodbe z vašo zdravstveno zavarovalnico. Tudi če vaše zavarovanje POS ali PPO plača del stroškov, vam lahko zdravstveni ponudnik zaračuna razliko med rednimi stroški in plačilom vašega zavarovanja. Če to storite, ste odgovorni za plačilo. To se imenuje bančno obračunavanje in v večini držav je zakonito za oskrbo zunaj omrežja, tudi v izrednih razmerah.

Delitev stroškov

Delitev stroškov vključuje plačilo dela svojih stroškov zdravstvenega varstva - delite stroške vaše zdravstvene oskrbe s svojo zdravstveno zavarovalnico. Odbitna sredstva , nadomestila in sozavarovanje so vse vrste delitve stroškov.

Zdravstveni načrti se razlikujejo glede na vrsto in količino delitve stroškov, ki jo potrebujejo. Na splošno bolj restriktivni zdravstveni načrti vas nagrajujejo z nižjimi zahtevami glede delitve stroškov, medtem ko bolj dovzetni zdravstveni načrti zahtevajo, da z večjimi odbitnimi postavkami, sozavarovanjem ali kopijami prevzamete večji del računa.

Toda to se je spreminjalo, kakor je čas. V osemdesetih in devetdesetih letih prejšnjega stoletja je bilo skupno videti, da se HMOs sploh ne odbijejo. Danes so načrti HMO s 1.000 + odbitnimi sredstvi pogosti (na posameznem trgu so HMO postali prevladujoči načrti na mnogih področjih in so pogosto ponujeni z odbitnimi sredstvi v višini 5000 USD ali več).

V načrtih, ki plačajo del svojih stroškov, ko boste videli ponudnike zunaj omrežja, bodo vaši zunanji stroški običajno precej višji (ponavadi dvakrat), kot bi bili, če bi videli zdravnike v mreži. Tako je na primer, če ima vaš načrt 1000 dolarjev odbiten znesek, lahko ima pravico do odbitka v višini 2000 dolarjev za nego zunaj omrežja.

Zgornja meja tega, kar boste morali plačati v zunanjih stroških (vključno s sozavarovanjem), bo verjetno precej večja, če greste izven omrežja vašega načrta. Pomembno je tudi ugotoviti, da so nekateri načrti PPO in POS preusmerili na neomejeno omejitev na stroške zunaj žepa, ko člani iščejo zunaj omrežne oskrbe. To je lahko zelo drago za potrošnike, ki se ne zavedajo, da je omejitev načrta za stroške zunaj žepa (kot zahteva ACA) le v omrežju ponudnika načrta.

Zahtevki za vložitev

Če ste negotovi iz omrežja, ste navadno odgovorni za vložitev dokumentacije o zahtevku z vašo zavarovalnico. Če ostanete v omrežju, bo vaš zdravnik, bolnišnica, laboratorij ali drug ponudnik vložil vse potrebne zahtevke.

V načrtih, ki ne pokrivajo oskrbe zunaj omrežja, ponavadi nima nobenega razloga za vložitev zahtevka, razen če ste prejeli nujno nego zunaj omrežja, ker vam zavarovatelj ne bo povrnil stroškov.

Vendar je še vedno pomembno, da spremljate, kaj ste plačali, vendar boste morda lahko odšteli svoje zdravstvene stroške na vašo davčno napoved (če je več kot 7,5 odstotka vašega dohodka, kar se bo povečalo na 10-odstotni prag od leta 2019 ). Ali pa, če imate HSA , lahko sami (v času ali v službi ali kadarkoli v prihodnosti) povrnete sredstva pred obdavčitvijo vašega HSA, ob predpostavki, da svojih davčnih stroškov ne odbijete (lahko To ne bi bilo tako, to bi bilo dvojno brisanje).

Kako se vaš zdravnik plača

Če razberete, kako vam zdravnik plača, vas lahko opozorijo na situacije, v katerih se priporoča več storitev, kot je potrebno, ali v okoliščinah, v katerih boste morda morali poskrbeti za večjo skrbnost, kot je na voljo.

V HMO je zdravnik na splošno bodisi zaposlen v HMO ali plačan z metodo, imenovano kapitacija . Kapitalizacija pomeni, da vsakemu članu HMO, za katerega je dolžan skrbeti, vsak mesec dodeli določen znesek denarja. Zdravnik dobi enako količino denarja za vsakega člana, ne glede na to, ali ta član potrebuje storitve v tem mesecu ali ne.

Kljub temu, da kapitalski plačilni sistemi odvračajo od naročniških preizkusov in zdravljenja, ki niso potrebni, pa je problem s poveljevanjem, da ni veliko spodbud za naročanje potrebnih . Pravzaprav bi bila najbolj donosna praksa veliko bolnikov, vendar nobena od njih ne bi nudila storitev.

Navsezadnje so spodbude za zagotavljanje potrebne oskrbe v HMO iskreno željo po zagotavljanju dobre oskrbe pacientov, zmanjšanju dolgoročnih stroškov s tem, da člani HMO vzdržujejo zdrava, javna kakovost in zadovoljstvo strank ter nevarnost zlorabe.

V EPO in PPO so zdravniki običajno plačani vsakič, ko opravljajo storitev. Več pacientov vidi dan, toliko več denarja. Poleg tega več stvari, ki jih zdravnik naredi med vsakim obiskom, ali zahtevnejši zdravstveni postopek, ki ga potrebuje obisk, bolj je zdravnik plačan za ta obisk. Ta vrsta plačilnega režima je znana kot plačilo za opravljanje storitev.

Slaba stran dogovora o plačilu za opravljanje storitev je, da zagotavlja finančno spodbudo, da zdravnik zagotovi več skrbi, kot je morda potrebno. Več nadaljnjih obiskov, ki jih potrebujete, več denarja, ki ga naredi zdravnik. Tudi, ker je zdravnik plačan več za kompleksne obiske, ni presenetljivo, da imajo bolniki veliko krvnih preiskav, rentgenskih žarkov in dolg seznam kroničnih težav.

Ker lahko ljudje dobijo več skrbi, kot je potrebno, so plačilni sistemi za plačilo za storitve povečali stroške zdravstvenega varstva in višje premije za zdravstveno zavarovanje .

Medicare in Medicaid

Ocenjuje se, da je 36,7 odstotka prebivalstva Združenih držav Amerike vpisanih v Medicaid ali Medicare. To so vladni zdravstveni načrti. Tradicionalno, vlada (zvezna za Medicare, zvezna država in država za Medicaid) je preprosto plačala izvajalce zdravstvene oskrbe neposredno ob včlanitvi.

Toda v zadnjih desetletjih je prišlo do prehoda na upravljano oskrbo v Medicaidu in Medicare. Od leta 2014 je bilo več kot tri četrtine vpisanih Medicaidov v načrte zdravstvene oskrbe Medicaid (državna naročila z enim ali več zdravstvenimi načrti, vpisniki pa lahko prejmejo kartico Blue Cross Blue Shield ID, v nasprotju z osebno izkaznico iz države Program Medicaid). Leta 2017 je bila tretjina bolnikov, ki so sodelovali v Medicare, v načrtih oskrbe (Medicare Advantage).

Kateri je najboljši?

Odvisno je od tega, kako udobno ste z omejitvami in koliko ste pripravljeni plačati. Več zdravstvenega načrta omejuje vašo svobodo izbire, na primer tako, da ne plača za oskrbo zunaj omrežja ali zahteva, da pred odhodom od svojega zdravnika zaprosite za napotitev zdravnika, manj pa bo na splošno strošek pri premijah in pri delitvi stroškov. Več svobode izbire, ki ga načrt dopušča, več boste verjetno plačali za to svobodo.

Vaša naloga je najti ravnotežje, ki vam najbolj ustreza. Če želite, da so stroški nizki in ne moti omejitev, da bi morali ostati v omrežju in da bi morali pridobiti dovoljenje iz vašega PCP, da bi videli strokovnjaka, potem je morda HMO za vas. Če želite, da stroški ostanejo nizki, vendar vas spodbudi, da morate dobiti referral za specialist, razmislite o EPO.

Če vam ni všeč plačati več, tako v mesečnih premijah kot pri delitvi stroškov, vam PPO omogoči tako prožnost, da gredo zunaj omrežja in si ogledate strokovnjake brez napotitve. Toda PPO prihajajo z dodatnim delom, da morajo pridobiti predhodno dovoljenje zavarovatelja za drago storitev in so ponavadi najcenejša možnost.

Če kupujete lastno pokritost (v nasprotju s pridobitvijo od svojega delodajalca), morda ne boste imeli možnosti PPO, saj so posamezni tržni načrti vse bolj prešli na model HMO. In če dobite pokritost od svojega delodajalca, je obseg vaših možnosti načrta na splošno odvisen od velikosti vašega delodajalca. Večji delodajalci ponavadi ponujajo več možnosti načrta, medtem ko ima majhen delodajalec možnost, da zaposleni sprejmejo ali zavrnejo en sam načrt.

Beseda iz

Praktično vsi sodobni načrti zdravstvenega zavarovanja urejajo načrti oskrbe, vendar obstajajo velike razlike glede velikosti omrežja ponudnika in zahtev, ki jih imajo načrti za uporabo članov.

Bottom line: ni popolnega tipa zdravstvenega načrta. Vsak je le drugačna točka ravnotežja med koristmi in omejitvami ter med porabo veliko in porabo manj. Razumevanje razlike med PPO, EPO, HMO in POS je prvi korak k odločitvi, kako izbrati načrt zdravstvenega zavarovanja, ki bo najbolje za vas in vašo družino.

> Viri:

> Congress.gov. HR1 - Zakon o usklajevanju v skladu z naslovoma II in V hkratne resolucije o proračunu za proračunsko leto 2018 >. Uveljavljeno 22.12.2017.

> Gaba, Charles. ACA prijave, kritje zdravstvene oskrbe za celotno prebivalstvo ZDA v enem grafu. Marec 2016.

> HealthCare.gov, načrt zdravstvenega zavarovanja in vrste omrežij: HMOs, PPOs in še več.

> Fundacija Kaiser Family, Medicare Advantage Spotlight 2017: Posodobitev trga za vpis. Junij 2017.

> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Upravljavec Včlanitev Vloga, 2014.