Kaj pričakovati, ko se pridružite organizaciji zdravstvenega vzdrževanja
Razumevanje, kaj je HMO in kako delujejo, je ključnega pomena pri izbiri zdravstvenega načrta med odprtim vpisom in pri uporabi vašega HMO po vpisu.
Kaj je HMO?
HMO stoji za organizacijo vzdrževanja zdravja , vrste zdravstvenega zavarovanja, ki se upravlja. Kot pove že ime, je eden glavnih ciljev HMO ohraniti zdravje svojih članov. Vaš HMO bi raje porabil majhno količino denarja, ki preprečuje bolezen, kot veliko denarja kasneje, ko ga poskušate zdraviti.
Če že imate kronično stanje, bo vaš HMO poskušal upravljati s tem pogojem, da boste čim bolj zdravi.
Od leta 2016 je bilo več kot 92 milijonov Američanov pokrito s HMO. To je vključevalo ljudi v načrtih, ki jih sponzorira delodajalec, in posameznih tržnih načrtov, pa tudi ljudi, ki prejemajo zdravilo Medicare Advantage HMOs in HMO Medicaid.
Kako deluje?
1. Imeti morate zdravnika primarne zdravstvene oskrbe.
Vaš glavni zdravnik , običajno družinski zdravnik, internist ali pediater, bo vaš glavni zdravnik in bo usklajeval vse vaše oskrbe. Vaša povezava s svojim zdravnikom je zelo pomembna v HMO. Poskrbite, da se boste počutili udobno z njim ali pa naredite stikalo. Imate pravico izbrati svojega zdravnika za primarno zdravje, dokler je ali je v mreži HMO. Če ne izberete samega sebe, vam bo zavarovatelj dodelil enega.
2. Zdravnik vas mora opozoriti na kakršnokoli posebno zdravljenje.
Vaš zdravnik primarne zdravstvene oskrbe bo tisti, ki se odloči, ali boste potrebovali druge vrste oskrbe ali ne, in vam morate naročiti, da ga prejmejo. Primeri so videti pri specialistu, pridobivanju fizikalne terapije ali pridobivanju medicinske opreme, kot je invalidski voziček. Zahteva po napotitvi zagotavlja, da so zdravljenja, testi in posebna oskrba, ki jih prejemate, medicinsko potrebni.
Brez napotitve nimate dovoljenja za te storitve, zato vam HMO ne bo plačal.
Korist tega sistema je, da bolniki prejemajo manj nepotrebnih storitev. Ampak pomanjkljivost je v tem, da pacienti vidijo več ponudnikov (zdravnika primarne zdravstvene oskrbe in specialista) ter plačajo kopije ali drugo delitev stroškov za vsak obisk.
3. Uporabljati morate v omrežju.
Vsak HMO ima seznam ponudnikov zdravstvenih storitev, ki so v svoji ponudnikovi mreži. Ti ponudniki zajemajo široko paleto zdravstvenih storitev, vključno z zdravniki, specialisti, lekarnami, bolnišnicami, laboratoriji, rentgenskimi pripomočki in logotipi. Če se ne boste spuščali iz omrežja , vam HMO ne bo plačal; sami boste obtičali celoten račun .
Nenamerno pridobivanje oskrbe zunaj omrežja je lahko zelo draga napaka, ko imate HMO. Izpolnite recept na zunajspletna lekarna ali pa preizkusite krvave, ki jih je opravil napačni laboratorij, in bi se lahko zaprli z računom za stotine ali celo tisoče dolarjev.
Vaša odgovornost je vedeti, kateri ponudniki so v omrežju z vašim HMO. To ni zelo zapleteno s HMO, kakršen je Kaiser Permanente, kjer so ponudniki omrežja v isti stavbi in ne vidijo nikogar razen bolnikov s Kaiserom.
Ampak, če imate HMO z zavarovalnico, kot so United Healthcare, Aetna ali WellPoint, njegovi ponudniki v omrežju ne bodo vedno na isti lokaciji in pogosto videli bolnike, ki niso člani HMO. To ne morete domnevati, ker je laboratorij po dvorani iz vašega zdravniškega urada, ta laboratorij je v omrežju z vašim HMO. Moraš preveriti.
Obstajajo tri izjeme od zahteve, da ostanete v omrežju:
- Resnične nesreče.
- HMO nima ponudnika v omrežju za posebno storitev, ki jo potrebujete. To je redko. Ampak, če se vam to zgodi, predhodno uredite specialno oskrbo izven omrežja s HMO - zavirajte vaš HMO v zanki.
- V središču kompleksnega tečaja specialnega zdravljenja ste, ko postanete član HMO, in vaš specialist ni del HMO. Večina HMO-jev se odloči, ali lahko končate zdravljenje z vašim trenutnim zdravnikom za vsak primer posebej.
4. Vaše zahteve glede delitve stroškov v HMO so ponavadi nizke.
Delitev stroškov, kot so odbitne postavke , nadomestila in sozavarovanje, se čim bolj zmanjša pri HMO. Nekateri HMO-ji, ki jih sponzorira delodajalec, ne zahtevajo odbitka (ali imajo minimalne odbitne stroške) in zahtevajo le majhno kopiranje za nekatere storitve. Zaradi svoje nizke stroške in nizke premije , HMOs veljajo za eno najbolj ekonomičnih možnosti zdravstvenega zavarovanja.
Vendar pa na posameznem trgu zdravstvenih zavarovanj, kjer je približno 7 odstotkov prebivalstva ZDA pridobilo pokritost v letu 2016, imajo HMOs veliko večje odbitne in stroškovne stroške. V nekaterih državah so edini načrti, ki so na voljo na posameznem trgu, HMO, pri čemer imajo odbitne postavke, ki dosegajo več kot tisoč dolarjev. V večini držav je na posameznem trgu na voljo manj možnosti izbire glede na tipe omrežij ( HMO, PPO, EPO ali POS ), v primerjavi s trgom, ki ga sponzorira delodajalec, kjer je izbira načrtovanja omrežij še bolj zanesljiva.
HMO v primerjavi z drugimi vrstami zdravstvenega zavarovanja
Vse vrste zdravstvenega zavarovanja za zdravstveno zavarovanje (ki vključuje praktično vse zasebne pokritosti v ZDA) imajo nekaj skupnega. Na primer, noben upravljani načrt zdravstvenega varstva ne bo plačal za oskrbo, ki ni nujno potrebna, vsi načrti oskrbe pa imajo vzpostavljene mehanizme, ki jim pomagajo ugotoviti, kakšna zdravstvena oskrba je potrebna, in kaj ne skrbi.
Načrti upravljanja oskrbe, kot so PPO, EPO in POS načrti, se razlikujejo od HMO na več načinov. Nekateri bodo plačali za oskrbo zunaj omrežja, nekateri pa ne (vsi morajo, če je resnično nujna). Nekateri imajo nizke zahteve glede delitve stroškov, drugi pa imajo zajetne odbitne zneske in zahtevajo precejšnje sozavarovanje. Nekateri potrebujejo zdravnika za primarno zdravljenje, drugi pa ne.
Več o razlikah med vrstami zdravstvenih načrtov v, HMO, PPO, EPO in POS-Kaj je razlika in kar je najboljše?
> Viri:
> Kaiser Family Foundation. Pokritost zdravstvenega zavarovanja s celotnim prebivalstvom. 2016.
> Fundacija družine K aiser. Skupni vpis HMO. Januar 2016.