Pomoč za, kadar ni nobenega ponudnika v omrežju ali kvalificiranih ponudnikov omrežja
Izjema v omrežni vrsti je orodje za zdravstveno zavarovanje, ki ga podjetja uporabljajo za nadomestilo vrzeli v svoji mreži pogodbenih izvajalcev zdravstvenega varstva. Ko vam vaš zdravstveni zavarovalec odobri izjemo iz omrežne vrzeli, ki je znana tudi kot izjemna klinična vrzel, vam omogoča, da zdravstveno oskrbo dobite od ponudnika zunaj omrežja in plačujete nižje pristojbine za delitev stroškov v omrežju.
Kakšna je izjema iz omrežnega vrzeli
Brez izjeme v omrežni vrsti, ko boste videli ponudnika zunaj omrežja, boste plačali več, kot bi ga plačali, če bi uporabili ponudnika v omrežju. Če imate HMO ali EPO , vaš zdravstveni načrt ne bo plačal ene cene stroškov vaše nege zunaj omrežja, razen če boste dobili izjemo iz omrežne vrzeli. Če imate PPO ali POS načrt, vam bo vaš zdravstveni načrt pomagal plačati oskrbo, ki jo dobite zunaj omrežja. Vendar pa bodo vaši odbitni , sozavarovalni in kopenski stroški znatno večji, če uporabite ponudnika zunaj omrežja, kot če uporabljate ponudnika v omrežju.
Zahteva za izjemo od omrežne vrzeli od vašega zdravstvenega zavarovalca formalno zahteva, da zavarovatelj pokrije oskrbo, ki jo dobite od ponudnika zunaj omrežja, po stopnji omrežja . Če vaš zavarovalec odobri izjemo za omrežne vrzeli, boste plačali nižjo dediščino v omrežju, plačilo ali sozavarovanje za to posebno oskrbo zunaj omrežja.
Zakaj lahko izjeme omrežne vrzeli pomagajo
Najprej se zavedajte, da vaš zdravstveni načrt ne bo želel odobriti izjeme v omrežni vrzeli. To je dodatno delo za njih, in morda bi na koncu tudi drago za njih, kot tudi. Če zdravstveni načrt nima ponudnika v omrežju, ki je na vašem območju, ali če ta ponudnik ni sposoben zagotoviti potrebne storitve zdravstvene oskrbe, ni pošteno, da bi plačali višjo delitev stroškov samo zato, ker zdravstveni načrt nima dovolj robustne mreže ponudnikov.
Torej, zavarovalnice lahko odobrijo izjemo omrežne vrzeli, ki vam omogoča, da pridobite oskrbo, ki jo potrebujete od ponudnika zunaj omrežja, ne da bi vam plačali več, kot bi morali plačati.
Razlogi, da lahko dobite izjemo omrežne vrzeli
Verjetno vam ni treba odobriti izjeme v omrežni vrsti, razen če je to res:
- Oskrba, ki jo zahtevate, je pokrita korist in je medicinsko potrebna .
- V ponudniku omrežja ni zmožen nuditi storitve, ki jo potrebujete, na razumni razdalji. Vsak zdravstveni načrt sama opredeljuje, kakšna je razumna razdalja. V nekaterih zdravstvenih načrtih je morda 50 milj. V drugih je lahko večja ali manjša razdalja.
Če vaša situacija ustreza zgoraj navedenim zahtevam in če ste zunaj omrežnega ponudnika, ki ustreza vsem vašim potrebam, lahko svojo zdravstveno zavarovanje predloži zahtevek za izjemo iz omrežne vrzeli. V nekaterih primerih je lahko ponudnik izven omrežja pripravljen storiti to za vas; v drugih primerih, boste morali to storiti sami.
Preden dobite oskrbo, morate zaprositi za izjemo iz omrežne vrzeli. Če počakate, dokler ne dobite oskrbe, bo vaš zdravstveni načrt obdelal zahtevek kot zunaj omrežja in plačali boste več.
Samo omrežna vrzel izjema zajema samo eno posebno storitev
Izjema omrežne vrzeli vam ne dajejo kartaškega blanca, da si lahko kadarkoli želite ogledati ponudnika zunaj omrežja za katero koli storitev, ki jo želite.
Namesto tega, če zavarovatelj podeli izjemo za omrežno vrzel, izjema ponavadi zajema samo eno določeno storitev, ki jo zagotavlja določen ponudnik izven omrežja v omejenem časovnem okviru.
Kaj boste potrebovali za zahtevo po izjemi
Informacije, ki jih boste potrebovali pri iskanju izjeme v omrežni vrsti, vključujejo:
- Koda CPT ali HCPCS, ki opisuje zdravstveno storitev ali postopek, ki ga potrebujete.
- Koda ICD-10, ki opisuje vašo diagnozo.
- Kontaktne informacije zunaj omrežja.
- Časovno obdobje, v katerem pričakujete, da boste prejeli zahtevano storitev. Na primer, od 1. februarja 2018 do 31. julija 2018.
- Imena vseh ponudnikov v omrežju iste posebnosti na vašem geografskem območju, skupaj z razlago, zakaj ta določen ponudnik omrežja ne more opravljati storitve.
Če želite zagotoviti, da izjema omrežnih vrzeli vključujejo storitve, ki jih potrebujete, dobite kode CPT, kod HCPCS in kodo ICD-10 od svojega ponudnika zunaj omrežja. Če je to težko, ker še niste imeli sestanka s tem ponudnikom, vam zdravnik, ki vas je napotil, morda lahko zagotovi potrebne zdravstvene kode .
Pojasnitev, zakaj vaš ponudnik v omrežju ne bo izrezal
Če obstajajo ponudniki v omrežju iste posebnosti kot ponudnik zunaj omrežja, za katerega zahtevate izjemo za omrežno vrzel, morate svojemu zdravstvenemu zavarovalnemu podjetju pojasniti, zakaj ne morete uporabljati omrežja v omrežju ponudnik.
Tukaj je primer. Recimo, da potrebujete operacijo na ušesih in zahtevate izjemo iz omrežne vrzeli, da pokrijete izven omrežnega otolaringologa, ki dela operacijo. Vendar pa v vašem geografskem območju obstaja otolaringolog v mreži. Otolaringolog v mreži je starejši, ima tremor v roki in tako ne izvaja več operacij. Če niste proaktivni pri razlagi svojega zdravstvenega načrta, zakaj otolaringolog v omrežju ne more zagotoviti storitve, ki jo potrebujete, bo verjetno vaša zahteva zavrnjena .
Kaj storiti, če je vaša zahteva zavrnjena?
Ne obupajte, tudi če je vaša zahteva zavrnjena. Pokličite svojo zdravstveno zavarovalnico, da ugotovite, zakaj. Včasih so zahteve zavrnjene iz preprostega razloga, kot so:
- Zavarovatelj se ni mogel obrniti na pisarno izven omrežja.
- Zavarovatelj meni, da so ponudniki omrežja sposobni zagotoviti isto storitev.
- Zavarovatelj nima vašega pravilnega naslova in zato misli, da živite bližje ponudnikom v omrežju, kot ga imate.
Vse te napake je mogoče razčistiti. Ko razumete, zakaj je bila zahteva zavrnjena, se lahko pritožite na to odločitev ali pošljete povsem novo prošnjo, ki vključuje dodatne informacije, ki bodo podprle vašo zahtevo.