Želite, da se oskrbite z zdravnikom zunaj omrežja , kliniko ali bolnišnico? Morda boste plačali veliko več, kot bi si, če bi ostali v omrežju. Pravzaprav, s HMO in EPO s svojim zdravstvenim zavarovanjem morda sploh ne bi plačali za oskrbo zunaj omrežja . Tudi če je vaše zdravstveno zavarovanje PPO ali POS načrt, ki prispeva k vaši negi zunaj omrežja, bo vaš del računa veliko večji, kot ste ga uporabljali za plačilo za nego v omrežju.
Vendar pa bo v določenih okoliščinah vaš zdravstveni načrt plačal brezskrbno oskrbo po enaki obrestni meri, ki jo plača za nego v omrežju, kar vam prihrani veliko denarja. Samo vedeti, kdaj in kako vprašati.
Ko bo vaš zdravstveni načrt plačal stopnje omrežja za omrežje zunaj omrežja
Zdravstveno zavarovanje ureja državna zakonodaja. Vsaka država se razlikuje od sosedov, zato sledi splošne smernice, ki veljajo za večino države. Če pa se vaši državni zakoni razlikujejo, lahko vaš zdravstveni načrt sledi nekoliko drugačnim pravilom.
Zdravstveni načrti lahko razmislijo o plačevanju oskrbe, ki jo dobite zunaj omrežja, kot če bi ga dobili od ponudnika v omrežju v naslednjih okoliščinah:
- Bilo je nujno in odšli ste v najbližjo sobo za nujne primere, ki je sposobna zdraviti vaše stanje. V tem primeru se vaš zdravstveni načrt verjetno izogiba "nujnim", kot so ušesna bolezen, nagnjeni kašelj ali ena epizoda bruhanja. Vendar je verjetno, da pokrije nujno oskrbo zunaj omrežja za stvari, kot so domnevni srčni utripi, možganski kapi ali smrtno nevarne poškodbe in poškodbe okončin.
- V vašem omrežju ni ponudnikov omrežja. To lahko pomeni, da ste zunaj mesta, ko ste zboleli in ugotovite, da omrežje vašega zdravstvenega načrta ne pokriva mesta, ki ga obiskujete. Lahko bi tudi pomenila, da ste na rednem ozemlju vašega zdravstvenega načrta, vendar omrežje vašega zdravstvenega načrta ne vključuje vrste strokovnjaka, ki ga potrebujete, ali pa je edini strokovnjak za omrežje 200 milj. V obeh primerih bo vaš zdravstveni načrt bolj verjetno pokrival zunaj omrežja z razmerjem med omrežjem, če se pred zdravstvenim načrtom obrnete v zdravstveni načrt.
- Ste sredi kompleksnega cikla zdravljenja (pomislite na kemoterapijo ali presaditev organov), ko ponudnik nenadoma odide v mrežo do omrežja zunaj omrežja. To se lahko zgodi, ker je bil vaš ponudnik iz omrežja izpuščen ali ga je izbral. To se lahko zgodi tudi zato, ker se je obseg zdravstvenega zavarovanja spremenil. Na primer, morda imate pokritost na podlagi zaposlitve in vaš delodajalec ni več ponujal načrta, ki ste ga imeli več let, zato ste bili prisiljeni preiti na nov načrt. V nekaterih primerih vam bo vaš trenutni zdravstveni načrt omogočil, da dokončate cikel zdravljenja pri ponudniku zunaj omrežja, medtem ko pokrivate to oskrbo po stopnji omrežja.
- Zaradi naravne nesreče je skoraj nemogoče dobiti oskrbo v omrežju . Če je vaše območje šlo le skozi poplave, orkan, potres ali požar, ki je močno vplival na zmogljivosti v omrežju na vašem območju, je vaš zdravstveni načrt morda pripravljen, da pokrijejo vašo oskrbo zunaj omrežja s stopnjami omrežja, saj je v - omrežni objekti vas ne skrbijo.
- Obstaja olajševalna okoliščina, zaradi katere je oskrba v omrežju otežena ali bi morda olajšala oskrbo zunaj omrežja manj kot v omrežju. To so posebne, enkratne okoliščine, ki jih je treba obravnavati na individualni osnovi. V vašem zdravstvenem načrtu boste zahtevali posebno izjemo, samo za vas, in samo za to epizodo oskrbe. Tukaj je nekaj domišljijskih primerov:
- Naučite se, da ima kirurg v omrežju stopnjo okužbe po uporabi, ki je petkrat večja od kirurga izven omrežja po mestu. Drugih mrežnih kirurgov ni. Imeti morate operacijo in ste na zdravilu (ali imate bolezen), zaradi česar vam otežuje boj proti okužbam. V tem primeru zahtevate, da zdravstveni načrt naredi izjemo, ki temelji na povečanem tveganju za pridobitev okužbe, težavah v boju proti okužbi in visoki stopnji okužbe ponudnika v omrežju. Boste morali prepričati svoj zdravstveni načrt, da bo bolj stroškovno učinkovito, da bodo pokrili vašo oskrbo zunaj omrežja po stopnji v omrežju, kot pa plačati za potencialno drago zdravljenje in učinke naknadnega zdravljenja okužbe.
- Pravkar ste bili z razburljivo razvezo. Vaš nekdanji mož je edini nevrokirurški nevrozirur v območju 300 milj, in imate možganski tumor, ki zahteva operacijo. Ne samo, da ne želite, da vaš bivši mož opravi operacijo, prav tako ne želite, da ima dostop do vaših zasebnih zdravstvenih kartotek. V svojem zdravstvenem načrtu prosite, naj naredi posebno izjemo in prekrije mrežno nevrokirurgo, kot da bi bila v omrežju.
Kako priti do načrta za zdravje, da pokrijejo nege prek omrežja po stopnjah v omrežju
Prvič, za to moraš zaprositi zdravstveni načrt, zdravstveni načrt ne bo samo prostovoljno. Z izjemo nujne oskrbe večina zdravstvenih načrtov v resnici ne bo navdušena nad tem, da bi pokrivala oskrbo zunaj omrežja na stopnjah v omrežju. To pomeni, da bo zdravstveni načrt plačal več za vašo oskrbo ali pa bo moral porabiti čas in energijo zaposlenega za pogajanja o znižanih cenah za vaše zdravljenje s ponudnikom zunaj omrežja. Vendar pa to ne pomeni, da zdravstveni načrt ne bo plačal omrežnih stopenj. Samo prepričljivi argument boste morali vedeti, zakaj potrebujete storitev zunaj omrežja in zakaj uporaba ponudnika v omrežju ne bo delovala.
Če načrtujete vnaprej, boste imeli boljše možnosti za uspeh. Če je to ne-nujna oskrba, pristopite do svojega zdravstvenega načrta s to zahtevo precej, preden nameravate priti do nege zunaj omrežja. Ta postopek lahko traja nekaj tednov. Naredite svojo domačo nalogo, tako da lahko utrdite svoj argument z dejstvi, ne le z mnenji. Vpišite pomoč vašega zdravnika za primarno zdravljenje v omrežju, da napišete pismo svojemu zdravstvenemu načrtu ali govorite z zdravstvenim direktorjem vašega zdravstvenega načrta o tem, zakaj naj bo vaša zahteva izpolnjena. Denarji se pogovarjajo, zato, če lahko pokažete, kako bi lahko z uporabo ponudnika zunaj omrežja dolgoročno prihranili vašo zdravstveno zavarovalnico, kar bo pomagalo vašemu cilju.
Ko interaktivno sodelujete z vašim zdravstvenim načrtom, vzdržujte strokovno, vljudno vedenje. Bodite trdni, a ne nesramni. Če imate telefonski pogovor, poiščite ime in naslov osebe, s katero govorite. Zapiši vse. Po telefonskem pogovoru razmislite o pisanju pisma ali e-pošte, ki povzema telefonski pogovor in jo pošlje osebi, s katero ste govorili, ali njegovemu nadzorniku, kot opomnik podrobnosti pogovora. Get any agreements in writing.
Pri pogajanjih za kritje zunaj omrežja po stopnjah v omrežju obstajajo vsaj dve stvari: pogajanja o delitvi stroškov in razumna in običajna pristojbina.
- Pogajanja o skupni rabi stroškov: pri oskrbi zunaj omrežja prek PPO ali POS načrta, imate morda višjo odbitnost za nego zunaj omrežja kot za oskrbo v omrežju. Denar, ki ste ga prej plačali v zvezi z odbitkom v omrežju, se ne sme upoštevati pri odbitku, ki ga ni mogoče izvzeti iz omrežja, zato bi lahko začeli vse na nič. Poleg tega je coinsurance za oskrbo zunaj omrežja običajno znatno višja kot pri oskrbi v omrežju. Pogajati se, ali je treba oskrbo plačati za uporabo odbitne stopnje v omrežju in stopnjo sozavarovanja v omrežju, točno tako, kot če uporabljate ponudnika v omrežju.
- Razumno in običajno zaračunavanje pristojbine / plačilo: če uporabljate ponudnika zunaj omrežja, imate tveganje, da vam zaračunajo bilanco, kar lahko privede do plačila veliko večjega odstotka računa, kot ste napovedali. Zavarovatelji zdravstvenega zavarovanja bodo pogledali račun, ki ne bi bil namenjen za omrežje, denimo 15.000 dolarjev in nekaj povedal, da je ta dajatev previsoka za to storitev. Račun je nerazumen. Bolj običajna in običajna bremenitev za to storitev je 10.000 dolarjev, zato bomo plačali svoj delež v višini 10.000 dolarjev. "Na žalost boste morda obtičali tudi razliko v višini 5.000 evrov poleg vaše delitve stroškov. Preberite več o tem v razdelku » Bilanca obračunavanja - kaj je in kako deluje «.
Pri pogajanjih za oskrbo zunaj omrežja na stopnjah v omrežju se prepričajte, da se lotite razlike med tem, kaj zaračunava ponudnik zunaj omrežja in kakšen je vaš zdravstveni načrt, je razumen. To lahko vključuje vaš zdravstveni načrt, s katerim pripravite pogodbo z vašim ponudnikom zunaj omrežja za eno epizodo oskrbe po določeni pogajalski obrestni meri. Poskrbite, da ima pogodba klavzulo o "brez plačila za plačilo", tako da se ne boste zaljubili v nobene druge stroške, kot je odbitna, izplačana in sozavarovana.