Organizacija izključnih ponudnikov (EPO)
Ali ste se vpisali v zdravstveni načrt EPO? Če je tako, je pomembno, da natančno razumete, kakšni so ti načrti in kako delujejo, da bo načrt ustrezal vašim potrebam.
Kaj, če že imate EPO zdravstveno zavarovanje? Razumevanje ins in outs o tem, kako vaš EPO deluje vam bo pomagal učinkovito uporabiti svoj zdravstveni načrt in izognili dragim napakam.
Kaj je EPO (Organizacija izključnih ponudnikov)?
Vrsta upravljanega zdravstvenega zavarovanja, EPO pomeni ekskluzivno organizacijo ponudnikov . Zdravstveno zavarovanje EPO je dobilo to ime, ker morate zdravstveno varstvo dobiti izključno od izvajalcev zdravstvenega varstva z EPO pogodbami, ali EPO ne bo plačal skrbi.
Tako kot njihovi bratranci, PPO-ji in HMO-ji, zdravstveni načrti EPO vsebujejo pravila o stroških, kako dobivate zdravstveno varstvo. Če ne upoštevate svojih pravil EPO, ko dobite storitve zdravstvenega varstva, ne bo plačal oskrbe.
Pravila EPO o zdravstvenem načrtu temeljijo na dveh osnovnih tehnikih omejevanja stroškov:
- Kje in od katerih dobite zdravstvene storitve, je omejena na ponudnike, s katerimi je EPO s pogajanji dosegel popuste.
- Zdravstvene storitve so omejene na tiste, ki so medicinsko potrebni, ali pa dolgoročno zmanjšajo stroške zdravstvenega varstva, kot je preventivna oskrba .
Kako deluje EPO zdravstveno zavarovanje?
Kaj morate vedeti o uporabi vašega EPT zdravstvenega zavarovanja?
Pazljivo preberite svojo politiko zdravstvenega zavarovanja. Bivanje v omrežju in pridobivanje predhodnih pooblastil po potrebi bi vam lahko prihranilo veliko denarja. Oglejmo si najpomembnejše pojme za razumevanje.
Zahteve za delitev stroškov v EPO so nizke
Delitev stroškov je praksa, pri kateri vi in vaša zavarovalnica plačate del storitev in se običajno obdržijo na minimum z EPO.
To vključuje odbitke , nadomestila in sozavarovanje . Dejansko nekateri EPO sploh ne zahtevajo nobenega odbitnega ali sozavarovanja in zaračunavajo majhno nadomestilo v času storitve. EPO je zaradi svoje nizke cene delitve in nizkih premij eno najbolj ekonomičnih možnosti zdravstvenega zavarovanja.
Uporabljati morate omrežno ponudnika
Vsak EPO ima seznam izvajalcev zdravstvene oskrbe , ki se imenujejo mreža ponudnikov. To omrežje ponuja vse možne vrste storitev zdravstvenega varstva, vključno z zdravniki, specialisti, lekarnami, bolnišnicami, laboratoriji, rentgenskimi pripomočki, logotipi, domači kisik in drugo.
V zdravstvenem načrtu EPO lahko zdravstvene storitve dobite samo od ponudnikov v omrežju . Če se ne boste spuščali iz omrežja , ga EPO ne bo plačal; sami boste obtičali celoten račun. Nenamerno pridobivanje oskrbe zunaj omrežja je lahko zelo draga napaka, ko imate EPO.
Na koncu je vaša odgovornost, da veste, kateri ponudniki so v omrežju z vašim EPO. Na primer, ne morete domnevati, da je le zato, ker je laboratorij po dvorani iz vašega zdravniškega urada EPO, v omrežju z vašim EPO. Moraš preveriti. Prav tako ne predpostavljajte, da je objekt za slikanje, ki je vaš mamograf naredil lani, še vedno v omrežju z vašim EPO letos.
Omrežja ponudnika se spreminjajo. Če se strinjate s to domnevo in ste narobe, boste morali plačati celoten račun za mamograf.
Za zahtevo v omrežju veljajo tri izjeme:
- Če EPO nima ponudnika v omrežju za posebno storitev, ki jo potrebujete. Če se vam to zgodi, predhodno očistite specialno oskrbo zunaj omrežja z EPO. Imejte EPO v zanki.
- Če ste sredi kompleksnega tečaja posebnega zdravljenja, ko postanete član EPO, in vaš specialist ni del EPO. Vaš EPO se bo odločil, ali lahko zaključite zdravljenje s svojim zdravnikom na podlagi posameznega primera ali ne.
- Za resnične nesreče. Če imate kap, srčni napad ali drugo resnično nujno pomoč, morate iti v najbližjo sobo za nujne primere, ne glede na to, ali je v omrežju z vašim EPO ali ne. Večina EPO bo pokrila stroške nujne nege, prejete v najbližjem zunaj omrežju, kot bi bilo v omrežju. Če vam je v bolnišnico treba dovoliti vstop v bolnišnico, lahko vaš EPO zahteva, da vas zunaj omrežja prenese v bolnišnico v omrežju za sprejem.
Nimate imeti zdravnika za prvo pomoč
Vaš zdravstveni načrt EPO ne zahteva, da imate zdravnika za primarno zdravljenje (PCP) , čeprav je pridobivanje PCP-a še vedno dobra ideja.
Ni vam potrebno, da imate referral za strokovnjaka
Z EPO vam ne bo treba poslati napotnice, preden se obrnite na strokovnjaka. To olajša videnje strokovnjaka, saj sami odločate, vendar morate biti zelo previdni, da vidite le strokovnjake, ki so v omrežju z vašim EPO. Prednost PCP je, da so pogosto seznanjeni s strokovnjaki v vaši skupnosti in večina strokovnjakov ima posebne interese v svoji posebnosti, na primer nekateri splošni onkologi imajo lahko poseben interes za raka dojke, drugi pa imajo poseben interes pri pljučnem raku.
Boste zahtevali predhodno odobritev za drage storitve
Vaš EPO bo zahteval, da dobite dovoljenje za nekatere storitve, zlasti tiste, ki so najdražji. Če določena storitev zahteva predhodno odobritev (predhodno dovoljenje) in če je ne dobite, lahko vaš EPO zavrne plačilo. Storitve, ki zahtevajo dovoljenje, so večinoma izbirne in ne nujne storitve, zato majhna časovna zamuda ne bo smrtno nevarna.
Predhodno pooblastilo pomaga vašemu EPO obdržati stroške, tako da boste prepričani, da res potrebujete storitve, ki jih dobite. V načrtih, kot so HMO-ji, ki zahtevajo, da imate zdravnika za primarno zdravljenje, je vaš PCP odgovoren za to, da vam dejansko potrebujejo storitve, ki jih dobite. Ker vaš EPO ne zahteva, da imate PCP, uporablja predhodno dovoljenje kot mehanizem za dosego istega cilja: EPO plačuje le stvari, ki so resnično medicinsko potrebne.
Načrti EPO se razlikujejo glede vrste storitev, ki jih je treba predhodno odobriti. Večina potrebuje predhodno odobritev za stvari, kot so MRI in CT scans, drago zdravilo na recept, operacije, hospitalizacije in medicinska oprema, kot je domači kisik. Vaš Povzetek koristi in kritja EPO bi vam moral povedati več o zahtevi za predhodno odobritev, vendar morate pričakovati, da bo treba vse dražje storitve predhodno odobriti.
Čeprav se vam lahko zdravnik prostovoljno predpiše za pridobitev predhodne odobritve, je v vaši odgovornosti, da se prepričate, da ste predhodno pridobili službo, preden prejmete zdravstveno varstvo. Če ne, ima vaš EPO pravico zavrniti plačilo za oskrbo, tudi če je oskrba medicinsko potrebna in jo dobite od ponudnika v omrežju.
Predhodno dovoljenje potrebuje čas. Občasno boste imeli dovoljenje, preden boste celo zapustili zdravniško pisarno. Ponavadi traja nekaj dni. V slabih primerih ali če obstaja težava z avtorizacijo, lahko celo traja nekaj tednov. Oglejte si naše nasvete o tem, kako dobiti odobreno predhodno odobritev za avtorizacijo .
Ni treba vložiti zahtevkov
Nimate težav z računi in obrazci za zahtevke, če imate zdravstveno zavarovanje EPO, ker je vse vaše oskrbe zagotovljeno v omrežju. Vaš ponudnik zdravstvenih storitev v omrežju zaračuna vaš EPO zdravstveni načrt neposredno za oskrbo, ki jo prejmete. Odgovorni boste samo za plačilo odbitnega, nadomestnega in sozavarovalnega dobička.
Bottom Line na EPO zdravstvenem zavarovanju
EPO imajo nekaj skupnih lastnosti s HMO in nekaj skupnih lastnosti s PPO. Kot tak lahko menite, da je EPO križno pas med HMO in PPO. Mnogi ljudje radi olajšajo, da lahko načrtujejo sestanek s specialistom, ne da bi se posvetovali z zdravnikom primarne zdravstvene oskrbe. Hkrati je to včasih lahko izziv, saj ste omejeni na določene strokovnjake v vašem omrežju. Imeti EPO zahteva tudi, da se aktivno vključite v načrtovanje dragih storitev ali postopkov in vas najprej odgovorni za dokončanje predhodnih potrebnih dovoljenj. Na splošno je kombinacija nizkih premij in nizkimi stroški delitve EPOs dobra izbira za mnoge ljudi. Če ugotovite, da je zmedeno, saj primerjate različne načrte, preverite našo primerjavo HMO, PPO, EPO. in POS načrti .
> Vir:
> Healthcare.gov. Plan ekskluzivnih dobaviteljev (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/