Napotitev je posebna vrsta predhodne odobritve, ki jo posamezni člani zdravstvenega načrta, predvsem tiste s HMO, lahko prejmejo od izbranega zdravnika za primarno zdravljenje, preden se obrnejo na zdravnika ali drugega zdravnika v isti mreži.
Nekateri načrti zahtevajo napotitev v pisni obliki neposredno od zdravnika, medtem ko bodo drugi sprejeli telefonski klic vašega zdravnika za primarno zdravljenje.
Da bi se prepričali, da je vse v redu, da vidimo strokovnjaka , morate biti proaktivni in se prepričajte, da je vaš zavarovatelj prejel napotitev, preden se dogovorite z vašim strokovnjakom. To boste vedeli, da bo vaš obisk strokovnjaku zajel vaš načrt zdravstvenega varstva.
Napotitve in HMO
Organizacije za vzdrževanje zdravja ali HMO zahtevajo, da posameznik izbere zdravnika za primarno zdravljenje . Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe je nato odgovoren za upravljanje celotnega zdravstvenega varstva te osebe. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe postane odgovoren za izdelavo priporočil glede zdravljenja, specialističnih obiskov, zdravil in drugega. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe zagotavlja tudi napotitve za vse druge potrebne storitve ali specialistične obiske v omrežju. Te napotitve vam omogočajo, da obiščete drugega zdravnika ali strokovnjaka v omrežju zdravstvenega načrta .
Če niste prejeli priporočila svojega zdravnika za primarno zdravljenje ali se odločite, da boste šli drugemu zdravniku zunaj omrežja vašega zdravstvenega načrta, boste verjetno morali plačati celotno ali večino stroškov za to nego, saj ne bo mora biti pokrit z HMO. HMO običajno pokriva samo obiske znotraj omrežja.
HMO so v zadnjih nekaj letih postali veliko bolj razširjeni na posameznem trgu zdravstvenega zavarovanja, saj zavarovalnice delujejo za nadzor nad stroški. Razmere v zvezi z zdravstvenim zavarovanjem v nekaterih državah nimajo več možnih možnosti PPO.
Napotitve in PPO
Napotitve niso potrebne v PPO . Prednostna organizacija ponudnikov je zdravstveni načrt, ki ima pogodbe s široko mrežo "prednostnih" ponudnikov. Svojo oskrbo ali storitev lahko izberete iz omrežja. Za razliko od organizacije za vzdrževanje zdravja v PPO vam ni treba izbrati zdravnika za primarno zdravljenje in vam ne potrebujejo napotitev za prikaz drugih ponudnikov v omrežju.
Zaradi te prožnosti so načrti PPO ponavadi dražji od načrtov HMO z drugačnimi primerljivimi koristmi. Prav tako se nagibajo k privabljanju vpisnikov z zdravstvenimi pogoji, saj so to ljudje, ki bodo pripravljeni plačevati višje premije, da bi dobili dostop do širšega kroga ponudnikov zdravstvenih storitev, ki jih je mogoče videti brez napotitve. To je del razloga, ker so se posamezni tržni zavarovalnici v zadnjih letih premikali od PPO.
Plačilo
Zavarovanje za storitve v določenem omrežju se razlikuje med HMO in PPO.
V omrežju:
HMO in PPO: ne glede na to, ali imate HMO ali PPO za storitve v omrežju , boste odgovorni za plačila, odbitne in sozavarovalne možnosti, če jih bo vaš načrt uporabil.
Out-of-Network:
HMO: v HMO navadno niste zajeti nobenih storitev zunaj omrežja.
PPO: v PPO je običajno pokritost za oskrbo zunaj omrežja, vendar vam ponudnik lahko zaračunava račun za del, ki ga zavarovalnica ne pokriva, ker ponudnik ni sklenil pogodbe z vašim zavarovateljem . Če se odločite, da gredo izven omrežja za vašo oskrbo, boste običajno morali plačati ponudnika na začetku, nato pa ga povrniti v PPO. Večina načrtov PPO ima višje letne odbitne in najvišje zneske za nego zunaj omrežja, zato je vse bolj pogosto videti načrte PPO brez omejitve stroškov, ki jih boste imeli, če greste zunaj omrežje.