Brez predhodnega dovoljenja vaš zavarovalnica ne more zagotoviti kritja
Pred odobritvijo je zahteva, da vaš zdravnik pridobi odobritev od svojega zdravstvenega delavca, preden zagotovi oskrbo. Brez predhodnega soglasja vaš ponudnik zdravstvenega zavarovanja morda ne bo zagotavljal pokritja ali plačil za vaše zdravilo ali delovanje, tako da boste pokrili nekaj ali vse stroške v žepu.
Nekateri zdravstveni zavarovalci zahtevajo predhodno odobritev, ki je znana tudi kot predhodno certificiranje za nekatere vrste zdravstvenih storitev, kot so kirurgija ali bolnišnični obiski .
To pomeni, da se morate vi ali vaš zdravnik obrniti na vašega zavarovatelja, da pridobite njihovo odobritev, preden prejmete oskrbo, ali pa ga zavarovatelj ne more pokriti. Za vse storitve ne bodo potrebne predhodne odobritve, vendar če ste v dvomih, je najbolje, da se obrnite na svojo zavarovalnico pred kakršno koli zdravstveno oskrbo.
Znano tudi kot: predhodno certificiranje. Koncept predhodne odobritve je zelo podoben tistemu iz predhodnega dovoljenja .
Obstaja več razlogov, zakaj bi ponudnik zdravstvenega zavarovanja zahteval predhodno odobritev.
1. Storitev ali zdravilo, ki ga zahtevate, je resnično medicinsko potrebno .
2. Storitev ali droga spremlja posodobljena priporočila za zdravstveni problem, s katerim se ukvarjate.
3. Zdravilo je najučinkovitejša možnost zdravljenja, ki je na voljo za vaše stanje. Na primer, zdravilo C (poceni) in zdravilo E (drago) obravnavata vaše stanje. Če vaš zdravnik predpisuje zdravilo E, vaš zdravstveni načrt morda želi vedeti, zakaj zdravilo C ne bo delalo prav tako dobro. Če lahko pokažete, da je zdravilo E boljša, je morda vnaprej dovoljeno. Če ni nobenega zdravstvenega razloga, zakaj je bilo zdravilo E izbrano za cenejšo zdravilo C, vaš zdravstveni načrt lahko zavrne odobritev zdravila E.
4. Storitev ni podvojena. To je zaskrbljenost, ko je v vašo oskrbo vključenih več strokovnjakov. Na primer, vaš pljučni zdravnik lahko naroči CT skeniranje v prsnem košu, ne da bi vedel, da ste pred dvema tednoma imeli CT zdravila, ki jo je naročil vaš zdravnik za raka. V tem primeru vaš zavarovatelj ne bo vnaprej odobril drugega pregleda, dokler se ne prepriča, da je vaš pljučni zdravnik videl skeniranje, ki ste ga imeli pred dvema tednoma, in meni, da je potreben dodaten pregled.
5. Stalna ali ponavljajoča se storitev vam dejansko pomaga. Na primer, če imate fizioterapijo tri mesece in zahtevate dovoljenje za nadaljnjih treh mesecev, ali fizična terapija dejansko pomaga? Če delate počasen, merljiv napredek, je mogoče dodatne tri mesece vnaprej odobriti. Če sploh ne dosežete nobenega napredka, ali če se PT dejansko poslabša, vaš zdravstveni načrt morda ne bo dovolil nadaljnjih PT sej, dokler ne bo govoril z zdravnikom, da bi bolje razumel, zakaj razmišlja o nadaljnjih treh mesecih PT vam bo pomagal.