Določeno in razloženo kritično kritje v preprostem angleškem jeziku
V svetu zdravstvenega zavarovanja je kritična pokritost zavarovalna pokritost, ki ste jo imeli v preteklosti, ki jo dobite pri prijavi za novo zdravstveno zavarovanje.
Zakaj bi potrebovali kredit za predhodno zavarovanje? V nekaterih primerih lahko vaš novi zavarovalec kaznuje, ker v preteklosti ni imel podobnega kritja. Če pa ste imeli v nedavni preteklosti podobno kritično kritje, boste prejeli dobroimetje za to kritje in ne bodo kaznovani.
Dve situaciji, v kateri je kritična pokritost
Medicare del D in kreditna pokritost
Če se ne prijavite za pokritje zdravil na recept Medicare Part D, ko ste prvi upravičeni do njega, ponavadi ob dopolnitvi 65 let, boste kaznovani s plačevanjem višjih mesečnih premij, če se kasneje odločite za nakup Medicare Part D pokritost.
To pravilo je vzpostavljeno, da ljudem ni mogoče igrati sistema. Brez tega pravila bi ljudje lahko opustili del D pokritost, da bi prihranili mesečne premije, ko so imeli nizke stroške zdravljenja, vendar se prijavijo za del D pokritost, če so njihova mesečna zdravila dražja od mesečnih stroškov zavarovanja. Medicare preprečuje ta sistem igranja s tem, da ljudi, ki se prijavijo za del Medicare Part D pozno, plačajo denarno kazen v obliki višjih mesečnih premij. Za vsak mesec gre brez pokritja, vaša premija Medicare Part D bo za 1% višja. Če se prijavite 25 mesecev prepozno, bodo vaše premije 25% višje, dokler imate del Medicare Part D.
Vendar pa ni pošteno, da bi vas kaznovali z višjimi premijami, če razlog, da niste kupili pokritja Medicare Part D, ko ste prvič postali upravičeni, je bil, ker ste že imeli podobno kritje na recept prek svojega delodajalca, sindikata, delodajalca zakonca ali upokojenca načrt. V tem primeru niste poskušali igrati sistema; poskušali ste se izogniti plačevanju dvakrat za enako pokritost.
Vnesite koncept kritičnega kritja. Če lahko pokažete, da imate drugo pokritost, ki zagotavlja podobne koristi, vam bo za to pokritje dobil kredit, plačali pa boste običajno premijo, ne pa kazen.
Zajetje zdravila na recept, ki velja za kritično kritje za del Medicare D, mora izpolnjevati obe naslednji merili:
- Zdravljenje z recepti na recept ste imeli neprekinjeno brez prekinitve v obsegu 63 dni ali več, odkar ste bili prvi primerni za vpis v Medicare del D.
- Aktuarska vrednost zavarovanja je enaka ali večja od aktuarske vrednosti standardnega programa Medicare Part D.
Kako veste, ali se bo vaša trenutna pokritost zdravil na recept štela kot kritična pokritost za Medicare Part D? Vaš trenutni zavarovalec vam mora povedati. Zavarovalnice naj pošljejo obvestilo o kritičnem kritju za vse svoje udeležence, ki so upravičeni do pokritja Medicare Part D. To obvestilo bi moralo potekati pred začetnim obdobjem upravičenosti do dela Medicare in pred vsakim nadaljnjim odprtim vpisnim obdobjem.
Medicare del B in kreditna pokritost
Ista osnovna pravila veljajo za del Medicare B. To je del programa Medicare, ki pokriva ambulantne in zdravniške storitve, vsi upravičenci do Medicare pa plačajo premijo za pokritje iz dela B (za razliko od dela A, ki je za večino vpisnikov brezplačen, ker so plačevali Medicare davke na izplačane plače v delovnih letih).
Toda kazen se izračuna nekoliko drugače. V vsakem dvanajstmesečnem obdobju, ko se niste vpisali v del B, ko ste bili upravičeni, in v katerem niste imeli kritične pokritosti, ki je zaživela v pokritju iz dela B, se bo vaš del B premije povečal za 10 odstotkov. Torej, če se ne vpisate v del B do 37 mesecev po tem, ko ste upravičeni, in v tem času nimate kritične pokritosti, boste plačevali del B premije, ki so 30 odstotkov višje od običajne stopnje, za ostali čas, ko imate pokritost iz dela B.
Če boste odložili vpis v del B, mora biti vaša kritična pokritost iz trenutnega načrta, ki ga podpira delodajalec (vašega ali vašega zakonca).
Za razliko od zgoraj opisanega dela D, se pokojnine za zdravje upokojencev ne štejejo za kritično kritje zaradi zamude pri delu B. Če imate koristi za upokojence, se boste morali prijaviti v del B, ko ste prvi upravičeni, da bi se izognili morebitni kazni kasneje.
Izključitve pred obstoječim pogojem, čakalne dobe in kritična pokritost
Pred Zakon o dostopni oskrbi , že obstoječi pogoji ovirajo ljudi, ki so pridobili kritje na posameznem trgu in celo na trgu, ki ga sponzorira delodajalec. Na posameznem trgu so zavarovatelji v večini držav lahko preprosto zavrnili prošnje ljudi, ki imajo že obstoječe pogoje, izključijo že obstoječe stanje za nedoločen čas ali povečajo premijo. Na splošno ni bilo pomembno, ali je oseba imela predhodno kritično kritje ali ne.
Zdaj ACA prepoveduje že obstoječe izjeme pogojev v vseh celovitih večjih zdravstvenih zavarovalnih načrtih, razen v dednih individualnih zdravstvenih načrtih. Oddani načrti niso bili na voljo za nakup od leta 2010, vendar so bili ljudje, ki so jih imeli pred ACA, sposobni obdržati tako dolgo, dokler zavarovatelj jim dovoljuje, da ostanejo v veljavi, in mnogi od teh načrtov so že obstajali pogojne izključitve.
Ampak na trgu, ki ga sponzorira delodajalec, je Zakon o prenosu zdravstvenega zavarovanja in odgovornosti (HIPAA) od sredine devetdesetih let omejeval vpliv že obstoječih razmer. V okviru programa HIPAA načrti, ki jih sponzorira delodajalec, ne morejo zavrniti vpisnikov na podlagi zdravstvene anamneze, čeprav so bile dovoljene že obstoječe čakalne dobe pogojev, jih je bilo mogoče zmanjšati ali odpraviti, ko so lahko prijavitelji dokazali, da so pokojnine predplačljive. Če želite izvedeti več o tem, kako je HIPAA pomagal ljudem z že obstoječimi pogoji, uporabite njihovo kritično kritje, glejte » Predhodni pogoji - razumevanje izključitev in kritično kritje «.
Čeprav zaščita HIPAA ostaja v veljavi, ljudje, ki se vpisujejo v načrte, ki jih sponzorira delodajalec, ne potrebujejo več dokazov o kritični pokritosti, da bi se izognili že obstoječim čakalnim pogojem, saj ACA takšnih čakalnih obdobij ne dovoljuje več.
Viri:
Koda zveznih predpisov, 42 CFR 423,46 - pozna vpisna kazen.
Kodeks zveznih predpisov, 42 CFR 423.56 - Postopki za določanje in dokumentiranje dokazljivega statusa prekrivanja na recept.
Medicare.gov. Del B Pozna vpisna kazen.
Medicare.gov. Obvestilo o zavarovanju.