Aktuarska vrednost je merilo odstotka stroškov zdravstvenega varstva, ki jih plača načrt zdravstvenega zavarovanja. To je postalo še posebej pomembno, ker je bil uveden Zakon o cenovno dostopni oskrbi, ker skladnost z zahtevami ACA zahteva, da posamezni in manjši skupinski zdravstveni načrti spadajo v določene razpone glede na aktuarsko vrednost.
Sama pojem je preprost: zdravstveni načrt plača določen odstotek stroškov zdravstvenega varstva, člani načrta pa plačajo preostanek.
Ampak bistveno je razumeti, da se aktuarska vrednost ne izračuna na podlagi vpisa. Namesto tega se izračuna po standardni populaciji ( standardna populacija temelji na podatkih, zbranih preko 54 milijonov vpisnikov v individualnih in skupinskih načrtih zdravstvenega zavarovanja). Z drugimi besedami, če ima določen načrt aktuarsko vrednost 70 odstotkov, bo plačal 70 odstotkov povprečnih stroškov zdravstvenega varstva v celotni standardni populaciji. Vendar pa ne bo plačal 70 odstotkov stroškov vsakega sodelujočega .
En načrt, ena aktuarska vrednost, zelo različni rezultati za posamezne člane
Na primer, upoštevajte načrt z odbitkom v višini 2.500 USD in maksimalno 5.000 dolarjev, ki zajema samo preventivne storitve pred odbitkom. Recimo, da ima Bob pokritost s tem načrtom, edina zdravstvena oskrba med letom pa je potovanje po nujni negi za nekaj šivov, ko mu cuti roko. Zaradi preprostosti bomo rekli, da je nujni zdravstveni račun 1500 dolarjev.
To je manj kot njegova odbitna, zato bo Bob moral plačati celotne $ 1,500. Z drugimi besedami, plačal je 100 odstotkov svojih stroškov zdravstvenega varstva za leto - in njegov zavarovalec je plačal 0 odstotkov (ob predpostavki, da ni prejel nobene preventivne oskrbe).
Zdaj pa premislimo o Alanu, ki ima pokritost pod enakim načrtom. Alanu je v februarju diagnosticiran z rakom in je v istem mesecu dosegel najvišji možni načrt.
Do konca leta je Alan načrt zdravstvenega zavarovanja plačal 240.000 dolarjev za njegovo oskrbo, Alan pa je plačal 5000 dolarjev (najvišji znesek). V primeru Alana je njegova zavarovalna polica plačala 98 odstotkov svojih stroškov, Alan pa je plačal le 2 odstotka stroškov.
Toda Alan in Bob imata isti načrt, za ta primer pa rečemo, da je to srebrni načrt , kar pomeni, da ima aktuarsko vrednost približno 70 odstotkov. Če pogledamo na to s tega vidika, je očitno, da je na individualni ravni veliko odstopanje glede odstotka vseh stroškov za včlanite, ki jih pokriva zdravstveni načrt, saj je odvisno od tega, koliko zdravstvenega varstva potrebuje vsakdo med letom. Toda na splošno, po standardni populaciji, načrt, ki ga Bob in Alan pokrijejo v povprečju za približno 70 odstotkov stroškov.
ACA in aktuarska vrednost
V skladu s predpisi ACA morajo biti vsi novi (učinkoviti januarja 2014 ali kasnejši) individualni in majhni skupinski načrti vgrajeni v eno od štirih ravni kovin, ki so razvrščeni glede na aktuarsko vrednost (upoštevajte, da katastrofalni načrti , ki se ne prilegajo kovine dovoljene so tudi na posameznem trgu, vendar jih lahko kupijo samo osebe, mlajše od 30 let, ali tiste, ki imajo izjemno težo iz posameznega mandata ACA ).
Kovine so oblikovane kot bronasta, srebrna, zlata in platina. Bronasti načrti imajo aktuarsko vrednost približno 60 odstotkov, srebro načrtuje 70 odstotkov, zlati načrti 80 odstotkov in platinasti načrti 90 odstotkov. Ker je zavarovateljem težko načrtovati načrte, ki imajo natančno aktuarsko vrednost, ACA omogoča de minimus doseg od +/- 2. To pomeni, na primer, da ima lahko srebrni načrt aktuarsko vrednost od 68 do 72 odstotkov, zlati načrt pa ima aktuarsko vrednost med 78 in 82 odstotki.
Decembra 2016 je HHS dokončal pravilo, ki omogoča bronastim načrtom (aktuarska vrednost približno 60 odstotkov) de minimus območje -2 / + 5, z začetkom leta 2018 (z drugimi besedami, med 58 in 65 odstotkov).
Nato je aprila 2017 HHS dokončno uredil predpise o stabilizaciji trga, ki omogočajo razširitev področja de minimis na -4 / + 2 za načrte srebra, zlata in platine ter še razširili novo območje de minimus za bronaste načrte na -4 / + 5 .
V skladu z novimi pravili, veljavnimi leta 2018:
- Bronasti načrti imajo aktuarske vrednosti med 56 in 65 odstotki.
- Srebrni načrti imajo aktuarske vrednosti med 66 in 72 odstotki.
- Zlati načrti imajo aktuarske vrednosti med 76 in 82 odstotki.
- Platinumski načrti imajo lahko aktuarske vrednosti med 86 in 92 odstotki.
Računanje aktuarske vrednosti: štejejo se samo EHB-ji v omrežju
Zvezna vlada je ustvarila aktuarsko vrednostni kalkulator - ki se vsako leto posodablja - zavarovalnice uporabljajo za določitev aktuarske vrednosti načrtov, ki jih predlagajo za naslednje leto (tukaj je pojasnilo računskega aktuarskega vrednostnega računa 2017).
Pri izračunu se upoštevajo samo storitve, ki veljajo za bistvene zdravstvene koristi (EHB). Zavarovalnice lahko pokrijejo dodatne storitve, vendar to ne upošteva aktuarske vrednosti načrta.
Poleg tega se izračuni aktuarskih vrednosti nanašajo le na pokritje v omrežju, zato pokritost zunaj omrežja, ki jo načrt predvideva (če sploh kakšna), ni del določitve aktuarske vrednosti načrta.
Veliki skupinski in samozaščiteni načrti imajo različna pravila
Zahteve glede vrednosti aktuarske vrednosti kovin v ACA veljajo za posamezne in manjše skupine. Toda veliki skupinski načrti ( v večini držav, to pomeni več kot 50 zaposlenih, v nekaj državah pa pomeni več kot 100 zaposlenih ), samozavarovani načrti pa imajo različna pravila.
Za velike skupinske in samozaščite načrte je zahteva, da načrt zagotavlja najnižjo vrednost, ki je opredeljena kot kritje vsaj 60 odstotkov stroškov za standardno populacijo. Obstaja najmanjši kalkulator vrednosti, ki je podoben računskemu aktuarskemu vrednosti, ki se uporablja za posamezne in manjše skupine, vendar imajo kalkulatorji več ključnih razlik .
Velikih skupin in samozaščenih načrtov ni treba uskladiti s kategorijami kovinskih ravni, ki veljajo na posameznem trgu in v manjših skupinah, zato je v večji skupini in samozavarovanih trgih mogoče več sprememb od enega načrta do drugega. Ti načrti morajo pokrivati vsaj 60 odstotkov povprečnih stroškov standardne populacije, vendar lahko pokrijejo kateri koli odstotek stroškov, ki presegajo to raven, ne da bi morali oblikovati svoje koristi, da bi ustrezali ozko določenim obsegom.
Načrti z isto aktuarsko vrednost imajo običajno različne načrte načrta
Kalkulator aktuarske vrednosti omogoča zavarovateljem, da oblikujejo edinstvene načrte, da se vse končajo v istem aktuarskem obsegu. To je razlog, zakaj si lahko ogledate 10 različnih srebrnih načrtov in si ogledate 10 zelo različnih načrtov načrta, s široko paleto deductibles , copays in coinsurance .
Kalifornijska izmenjava zdravstvenega zavarovanja zahteva, da se standardizirajo vsi načrti za posamezne in manjše skupine, kar pomeni, da so v določeni kovinski ravni vsi razpoložljivi načrti skoraj enaki glede na koristi iz enega načrta na drugega, čeprav imajo vsi različna omrežja ponudnikov . Obstaja še nekaj drugih držav, ki zahtevajo nekatere standardizirane načrte, vendar dovoljujejo tudi nestandardizirane načrte, HealthCare.gov pa je leta 2017 poleg standardiziranih načrtov namenil tudi standardizirane načrte.
Vendar standardizacija načrtov ni enaka stvar aktuarske vrednosti. Če država ali zamenjava zahteva standardizacijo načrtov, bodo vsi razpoložljivi načrti enake natančne koristi v vseh meritvah, ki se uporabljajo za standardizacijo (odbitne postavke, nadomestki, sozavarovanje, najvišji znesek izposojnega računa itd.). To je v nasprotju z zahtevami aktuarske vrednosti, ki omogočajo znatne razlike glede načrtovanja in koristi načrtov, tudi za načrte, ki imajo enako aktuarsko vrednost.
Razlika med načrti na isti kovinski ravni se lahko zgodi, tudi če imajo načrti točno isto aktuarsko vrednost (npr. Dva načrta z različnimi oblikami zaslužkov lahko imata aktuarsko vrednost točno 80 odstotkov). Ampak de minimus območje dovoljeno na vsakem kovinskem nivoju in razširitev območja za leto 2018 dodatno povečuje dovoljeno odstopanje znotraj ene kovine. Za leto 2018 je načrt z aktuarsko vrednostjo 56 odstotkov bronasti načrt, prav tako pa je načrt z aktuarsko vrednostjo 65 odstotkov. Očitno je, da bosta ti dve načrti imeli zelo različne zasnove, vendar bi bili oba obravnavani kot bronasti načrti.
> Viri:
> Ameriška akademija aktuarjev MV / AV Practice Note delovna skupina > Minimalna vrednost in aktuarska vrednost Določbe v skladu z zakonom o cenovno ugodni pomoči . April 2014.
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve. Končna leta 2017 Metodologija kalkulacije aktuarske vrednosti . 21. januar 2016.
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve. Zakon o varstvu pacientov in dostopni oskrbi, stabilizacija trga . April 2017
> Zvezni register. Zakon o varstvu pacientov in o dostopni oskrbi; Obvestilo o koristih in plačilih za leto 2018; Spremembe v posebnih obdobjih vpisa in Programu, ki ga upravlja potrošnik in usmerjeni načrt. 22. december 2016.