Vodnik za že obstoječe pogoje in pravila, ki vas varujejo
Mnogi Američani imajo zdravstvene težave, ki jih zavarovalnice lahko opredelijo kot že obstoječe razmere . Predhodno stanje je zdravstvena težava, ki obstaja, preden se prijavite za zdravstveno zavarovanje ali se vpišete v nov zdravstveni načrt.
Ob koncu dneva so zasebne zavarovalnice in zdravstveni načrti podjetja, ki se osredotočajo na njihovo finančno osnovo.
Zato je v njihovem najboljšem interesu izključiti ljudi, ki imajo že obstoječe razmere, določijo čakalno dobo, preden začne pokritje ali zaračunava višje premije in stroške, ki ne spadajo v plačilo, za pokrivanje ljudi, ki imajo že obstoječe razmere, saj bodo ti ljudje verjetno stroške zavarovatelja več pri odškodninskih zahtevkih. Toda takšne določbe so nepriljubljene in ljudem otežujejo dostop do zdravstvenega zavarovanja, zato so različni državni in zvezni predpisi uredili to vprašanje na večini zavarovalnih trgov.
Predhodno stanje je lahko nekaj podobnega kot visok krvni pritisk ali alergije ali tako resen kot rak, sladkorna bolezen tipa 2 ali astma - kronične zdravstvene težave, ki prizadenejo velik del prebivalstva.
Pred letom 2014 je v večini držav individualni tržni zdravstveni načrt (vrste, ki ga kupujete, v nasprotju s pridobitvijo od delodajalca) lahko zanikanje pokritja za vse, kar je povezano z vašim obstoječim pogojem, vam zaračuna višje premije glede na vašo zdravstveno zgodovino , ali celo zavrniti vašo prijavo v celoti.
In če ste se vpisali v načrt delodajalca, ste se soočili z morebitnimi čakalnimi obdobji za že obstoječo stanje, če pred vključitvijo v novi načrt niste vzdrževali stalnega kritja.
Zakon o dostopni oskrbi in predhodni pogoji
Eden od značilnosti zakona o zaščiti pacientov in dostopni negi , ki je bil marca 2010 vpisan v zakone, je bila odprava že obstoječih pogojev, ki jih postavljajo zdravstveni načrti.
Učinkovito od septembra 2010 otrokom, mlajšim od 19 let, z že obstoječimi pogoji, ni bilo mogoče zavrniti dostopa do zdravstvenega načrta svojih staršev , zavarovalnicam pa ni bilo več dovoljeno izključiti že obstoječih pogojev iz zdravstvenega varstva otrok.
In od januarja 2014 dalje so morali vsi novi zdravstveni načrti (tako na in izven) zamenjati z jamstvom, kar pomeni, da se predhodni pogoji ne morejo več upoštevati, ko se prijavitelj vnese. Premije se lahko razlikujejo samo glede na starost, poštno številko, uporabo tobaka in velikost družine. Torej oseba, ki bo sredi zdravljenja raka, bo plačala enako premijo kot sosednja soseda, ki je povsem zdrava, in zdravljenje raka bo pokrit z novim zdravstvenim načrtom.
Kasneje v tem članku bomo pregledali morebitne spremembe v administraciji Trump. Toda najprej si oglejmo, kako so bili obravnavani že obstoječi pogoji, preden so začele veljati reforme ACA:
Pre-ACA Pre-Existing Condition Exclusion
Pre-ACA, predhodno stanje bi lahko vplivalo na kritje vašega zdravstvenega zavarovanja . Če ste vložili zahtevek za zavarovanje na posameznem trgu, bi vas nekatere družbe za zdravstveno zavarovanje lahko pogojno sprejele tako, da vam zagotovijo predhodno obdobje izključitve pogojev ali popolno izključitev obstoječega stanja.
Čeprav vas je zdravstveni načrt sprejel in ste plačevali mesečne premije, ne bi imeli pokritja za kakršno koli oskrbo ali storitve, povezane z vašim obstoječim stanjem. Odvisno od politike in zavarovalnih predpisov vaše države se lahko ta čas izključitve giblje od šestih mesecev do trajne izključitve.
Posamezni tržni načrti
Na primer, Lori je bil 48-letni samostojni pisatelj, ki je dosegel zdravstveno pokritost na posameznem trgu pred ACA. Ima visok krvni tlak, ki je bil dobro nadzorovan na dveh zdravilih. Odločila se je, da bo kupila lastno zdravstveno zavarovanje, ki bi vključevalo tudi pokritje z drogo
Edini cenovno dostopni zdravstveni načrt, ki bi jo lahko najela, je imela 12-mesečno obdobje izključevanja zaradi visokega krvnega tlaka. V prvih dvanajstih mesecih njene politike so bile zavrnjene vse njene trditve (vključno z obiski zdravnikov in zdravili) v zvezi z njenim visokim krvnim tlakom. Vendar pa je v tem prvem letu pokrivanja dobila tudi gripo in okužbo sečil, ki sta bila oba popolnoma pokrita, ker nista bili že prej obstoječi.
Čeprav so bila uporabljena začasna že obstoječa obdobja za izključitev stanja, je bilo pogosto videti tudi stalne predhodne izključitve pogojev na posameznem trgu zdravstvenega zavarovanja. V skladu s temi izključitvami se načrt, ki je že obstajal, nikoli ne bi zajel. Oseba, ki je v svojih najstnikih prekinila roko v nesreči v deskanju na snegu in končala s titanovim drogom v roki, bi mu lahko kasneje ponudila načrt na posameznem trgu, vendar s trajno izključitvijo ničesar, kar je povezano z "notranjo fiksacijo" (to je palica in katera koli dodatna strojna oprema) v roko.
Do takrat, ko je bila sprejeta ACA, so bile že obstoječe izjeme pogojev manj pogoste, zvišanje stopnje zavarovanj pa se je pogosteje povečevalo. Torej, v primeru Lori, zgoraj, bi se lahko zdravstvena zavarovalnica strinjala, da bo pokrila Lori v celoti (vključno z njeno hipertenzijo), vendar s premijo, ki je bila 25 odstotkov ali 50 odstotkov višja od običajne stopnje za nekoga njenega leta.
Zdaj, ko je bila agencija ACA izvedena, že obstoječi pogoji niso več dejavnik pri določanju cen in upravičenosti, aplikacije za zavarovanje pa se pri vpisu oseb ne vprašajo več o zdravstveni anamnezi.
Načrti, ki jih sponzorira delodajalec
Če ste dobili zavarovanje pri svojem delovanju , ste morda že imeli že obstoječo obdobje izključitve glede na vaš delodajalec in ponujene zdravstvene načrte. Vendar pa je obdobje izključitve omejeno na 12 mesecev (18 mesecev, če ste se pozneje vpisali v načrt zdravstvenega varstva) in uporabljali le za zdravstvene pogoje, za katere ste se zdravili v šestih mesecih pred vpisom v zdravstveni načrt (te izboljšane zaščite pri delodajalcu - načrtovani zdravstveni načrti so bili posledica HIPAA, o kateri je razloženo spodaj).
Na primer, 34-letni Mike dobi novo službo po brezposelnosti in brez zdravstvenih zavarovanj že skoraj leto dni. Njegova nova družba je delavcem omogočila, da sodelujejo v svojem zdravstvenem načrtu ob koncu prvega plačilnega obdobja. Mike je imel blago astmo in je preživel poškodbo kolena, ko je igral v košarki, ko je bil v svojih 20-ih letih. Toda v šestih mesecih pred tem, ko se je vpisal v zdravstveni načrt svojega delodajalca, nima obiskovalcev zdravnika in ni vzel zdravil. Zato ni bil podvržen kakršnemu koli izključitvenemu obdobju za svoje obstoječe pogoje. Kmalu po tem, ko se je začel ukvarjati, se je njegova astma poslabšala, vendar je bil v celoti vključen v svojo oskrbo z astmo, ker se ni štel za že obstoječo bolezen, ker mu v šestih mesecih pred vpisom ni bil zdravljen v načrtu delodajalca.
Zdaj, ko je bila agencija ACA izvedena, ni več pomembno, ali je bil Mike kritičen pred pristopom k novemu načrtu delodajalca, ali ali je v mesecih pred pristopom zaprosil za zdravljenje kakršnih koli zdravstvenih težav, za katere veljajo že obstoječi pogoji način.
HIPAA in kritična pokritost
Leta 1996 je Kongres sprejel zakon o zdravstvenem zavarovanju prenosljivosti in odgovornosti (HIPAA), zakon, ki zagotavlja pomembno zaščito za vas in vaše družinske člane, še posebej, ko ste vpisani v načrt, ki ga ponuja delodajalec. Te zaščite vključujejo:
- Omejitve uporabe že obstoječih izključitev pogojev v zdravstvenih načrtih, ki jih podpira delodajalec.
- Preprečuje, da zdravstveni načrti, ki jih sponzorira delodajalec, diskriminirajo z vami z zanikanjem pokritja ali zaračunavanjem več za kritje na podlagi zdravstvenih težav vašega člana ali družinskega člana.
- Običajno zagotavlja, da lahko pri nakupu zdravstvenega zavarovanja obnovite pokritost ne glede na zdravstvene razmere v vaši družini.
Čeprav HIPAA ne velja v vseh okoliščinah, je zakon olajšal ljudem, da prehajajo iz enega zdravstvenega načrta, ki ga sponzorira delodajalec, drugemu, ne glede na že obstoječe pogoje.
Čeprav se zaščita HIPAA ni razširila na zasebno pokritost na posameznem trgu, so nekatere države sprejele predpise, ki so posameznikom, ki izpolnjujejo pogoje za HIPAA, omogočili nakup odkritega zajamčenega vprašanja na posameznem trgu (primerna za HIPAA pomeni, da je oseba imela vsaj 18 mesecev kritičnega pokritja brez vrzel, ki je bila več kot 63 dni, in najnovejša kritična pokritost je bila pod načrtom, ki ga sponzorira delodajalec, vladni načrt ali cerkveni načrt, prav tako pa mora posameznik izčrpati COBRA, če je na voljo, in ne more biti upravičen za Medicare ali Medicaid).
Toda v večini držav, pred letom 2014, če so bili upravičeni posamezniki, ki so upravičeni do pomoči HIPAA, potrebovali nakup lastnega zdravstvenega zavarovanja in so imeli že obstoječe pogoje, je bila njihova edina možnost zajamčenega izdaje državna skupina z visokim tveganjem .
Čeprav sta administracija Trump in republikanci v kongresu poskušali razveljaviti in nadomestiti ACA leta 2017 in bi lahko ta tečaj nadaljevali, če zadržijo republikanske večine v kongresu po volitvah leta 2018, razveljavitev ACA ne bi vplivala na HIPAA, ki je pred skoraj štiri desetletji .
Zanesljiva pokritost
Pomembna značilnost HIPAA je znana kot kritična pokritost . Pokritost je zdravstveno zavarovanje, ki ste ga imeli, preden ste se vpisali v svoj novi zdravstveni načrt, če ga ne prekinete s 63 ali več dni. Kolikokrat ste imeli "kritično" kritje zdravstvenega zavarovanja, bi lahko uporabili za izravnavo že obstoječega pogoja izključitve stanja v vašem novem zdravstvenem načrtu, ki ga je sponzoriral delodajalec, preden je ACA odpravila že obstoječa obdobja za izključitev pogojev.
Bottom line: če ste na prejšnjem delovnem mestu imeli vsaj 18 mesecev zdravstvenega zavarovanja in ste v novem zdravstvenem načrtu, ki ga je sponzoriral nov delodajalec brez prekinitve 63 dni ali več, vaš novi zdravstveni načrt ne bi mogel podrediti predizboru, izključitev obstoječega stanja. Ta zaščita potrošnikov je bila že vzpostavljena pred ACA, prizadevanja za razveljavitev in zamenjavo ACA pa ne bi vplivale na to določbo, ker je del HIPAA in ne ACA.
Na primer, Greg se je odločil spremeniti delovna mesta za boljše promocijske priložnosti. Delal je z zaposlenim in našel novo službo, ki se je začel dva tedna po odstopu od prejšnjega položaja. Njegova nova zaposlitev je ponudila podobno zdravstveno zavarovanje, ki je na voljo po prvem mesecu dela, in se je vpisal v družinski načrt. Čeprav je bil Greg v dobrem zdravstvenem stanju, je njegova žena imela diabetes tipa 2 in eden njegovih otrok je imel astmo.
Greg je že dve leti delal za svoje prejšnje podjetje, med tem ko je bila njegova družina zajeta v načrtu delodajalca. Med dvema tednoma ni imel pokritosti med zaposlenimi in prvega meseca svojega novega delovnega mesta, vendar je bil njegov nezavarovan čas trajanja manj kot 63 dni. Torej, kljub že obstoječim zdravstvenim stanjem v družini, Gregov zdravstveni načrt ni mogel uveljaviti že obstoječega stanja izključenosti.
Zdaj, ko je bil ACA izveden, Gregov delodajalec ne more naložiti že obstoječih pogojev čakalne dobe pri vseh novih vpisnikih, ne glede na njihovo zdravstveno anamnezo ali zgodovino zdravstvenega zavarovanja.
Predhodni pogoji in uprava Trump
Predsednik Trump se je boril za obljubo, da bo razveljavil in nadomestil ACA. V vladi in senatu je prevzel republikansko večino, republiški poslanci pa so se odločili za razveljavitev ACA v času predsedovanja Obame.
Toda, ko je bila resničnost razveljavitve v dosegu, republiški voditelji v kongresu niso mogli pridobiti dovolj podpore za prenos katerega koli od razpisnih računov ACA, ki so bili obravnavani leta 2017. House je sprejel Zakon o ameriškem zdravstvenem varstvu, da razveljavi dele ACA, vendar več različic zakona ni uspelo prenesti v senat, zato ukrep ni bil nikoli sprejet.
ACA ni bil razveljavljen
Do začetka leta 2018 je bila edina določba ACA, ki je bila razveljavljena, individualna kazenska sankcija in ta razveljavitev ne bo začela veljati do leta 2019. Ljudje, ki so nezavarovani leta 2018, še vedno veljajo sankcije, vendar tisti, ki so brez zdravstvenih zavarovanj leta 2019 in pozneje, se ne bo soočil s kazensko kaznijo, razen če jih bo država izvajala (Massachusetts je že imela posamezen mandat pred ACA-om, DC je blizu izvedbi ene države in lahko bi sledilo več drugih držav).
Nekateri davki ACA (davek na medicinske pripomočke, davek Cadillac in davek na zdravstveno zavarovanje) so bili odloženi v začetku leta 2018 pod stalnim proračunskim sklepom, vendar niso bili razveljavljeni.
In vse potrošniške zaščite ACA, vključno z določbami, ki se nanašajo na že obstoječe pogoje, so od leta 2018 nedotaknjene. Pravzaprav je bilo zaskrbljujoče o že obstoječih zaskrbljujočih pogojih, ki so leta 2017 obsojene na razveljavitev prizadevanj ACA, na milijone ljudi kontaktiranje zakonodajalcev in izražanje skrbi, da bi oslabitev ali razveljavitev ACA nas vrnila v dneve že obstoječih pogojev izključitev in vsiljivih zdravstvenih vprašanj o zgodovini zdravstvenih zavarovanj.
Načrti, ki izključujejo že obstoječe pogoje, bi lahko postali bolj razširjeni leta 2018 in pozneje
Zaenkrat je ACA nedotaknjena, glavna zakonodajna prizadevanja za razveljavitev in zamenjavo pa so bila v veliki meri zadržana. To bo verjetno še naprej veljalo šele po poteku leta 2018, prihodnost takšne zakonodaje pa je v veliki meri odvisna od politične sestave Kongresa po srednjeročnih pogojih.
Ampak uprava Trump si prizadeva za uvajanje novih predpisov, ki bi omogočili bolj dostopno zdravstveno zavarovanje, ki ne ustreza zahtevam ACA. To vkljucuje zdruzevalne zdravstvene nacrte za mala podjetja in samostojne podjetnike ter kratkorocne zdravstvene nacrte za posameznike.
S širjenim dostopom do zdravstvenih načrtov združenja, ki jih je predlagala uprava Trump v začetku leta 2018 , bi lahko majhne skupine in samozaposleni posamezniki pridobili kritje v skladu z velikimi skupinskimi pravili, ki so veliko bolj sproščene od majhnih skupin in posameznih tržnih pravil glede izpolnjevanja ACA. Glede na že obstoječe razmere v večjih skupinskih načrtih ni treba vključiti kritja za vse bistvene koristi zdravja ACA, veliki zavarovalnice skupine pa lahko osnovajo premije za zgodovino zdravstvene oskrbe skupine, kar ni dovoljeno na posameznih ali majhnih skupinskih trgih .
In če so predlagani predpisi za kratkoročne zdravstvene načrte zaključeni, bi zavarovatelji lahko začeli ponujati "kratkoročne" načrte (za prodajo že v juliju 2018) s trajanjem kritja do 364 dni. Ta opredelitev do 364 dni je bila že uporabljena na zvezni ravni pred letom 2017, toda administracija Obame je spremenila opredelitev, tako da kratkoročni načrti ne bi mogli trajati več kot tri mesece (pravilo Obama Admin je bilo dokončano leta 2016, vendar ni začel veljati do leta 2017).
To je pomembno, ker so bili kratkoročni načrti vedno izključeni iz pravil ACA. Na podlagi zdravstvene anamneze lahko dosežejo in omogočajo osnovno upravičenost in imajo ponavadi izključne izjeme za vse, kar je povezano z obstoječim stanjem. Omogočanje ljudi, da bodo te načrte že skoraj polno leto, bo pomenilo, da bo več ljudi imelo kritje v okviru načrtov, ki ne pokrivajo že obstoječih pogojev. Ti načrti bodo seveda privlačni le zdravim ljudem, zaradi česar bodo bolniki v ACA skladu zavarovanja. To pa bo povzročilo premije na trgu, skladnem z ACA. Toda načrti, skladni z ACA, bodo še naprej pokrivali že obstoječe pogoje.
Še preden je Obamova administracija omejila kratkoročne načrte na tri mesece, jih nekatere države sploh niso dovolile, druge države pa so jih omejile na šest mesecev. Ampak ne glede na razpoložljivost, ljudje, ki kupujejo kratkoročno zavarovanje, se v očeh ACA ne štejejo za zavarovane. Kratkoročno zdravstveno zavarovanje ni minimalna bistvena pokritost , zato so ljudje, ki uporabljajo kratkoročne načrte, predmet individualne kazenske sankcije ACA. Toda ta kazni se ne bo več uporabljala od leta 2019, saj je bila prospektivno razveljavljena kot del davčnega računa GOP. Torej, medtem ko so se nekateri ljudje morda izognili kratkoročnim načrtom pred letom 2017, ker so se želeli izogniti individualni kazni, ki jo ima ACA, ta spodbuda ne bo več veljala od leta 2019.
Da bi bili jasni, bodo ljudje še vedno lahko dostopali do pokritosti posameznega trga, ki vključuje že obstoječe zaščitne pogoje ACA. Toda zdaj, ko zakonodajni poskušajo razveljaviti ACA, so bili postavljeni na zadnji gorilnik, uprava Trump se trudi sprostiti pravila z regulativnim ukrepom.
Viri:
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve, HIPAA. in HealthCare.gov, HIPAA-upravičeni posameznik.
> Oddelek za delo. Opredelitev "delodajalca" V skladu z oddelkom 3 (5) zdravstvenih načrtov združenja ERISA . Predlagana januarja 2018.
> Oddelki za zakladništvo, delo in zdravstvene storitve. Kratkoročno, omejeno trajanje zavarovanja . Predlagana februarja 2018.
> HealthCare.gov, preberite Zakon o dostopni oskrbi.
> Fundacija Kaiser Family, Reforme trga zdravstvenih zavarovanj: zajamčena težava . Junij 2012.
> Fundacija Kaiser Family, pokritost, ki ni v skupini za upravičence, upravičena do HIPAA, junij 2012.