Zavarovalnice so uvedle stopenjska omrežja kot ukrep, ki zmanjšuje stroške
Večina nas je navajala, da imajo zasebni načrti zdravstvenega zavarovanja mrežo ponudnikov. Zavarovalnimi prevozniki se pogajajo o pogodbah s posebnimi zdravniki in bolnišnicami, da bi ustvarili mrežo ponudnikov, nosilci politik pa morajo na splošno skrbeti od ponudnikov v omrežju (javni načrti, kot sta Medicaid in Medicare, imajo tudi sodelujoče ponudnike, večina ponudnikov sodeluje z Medicare in čeprav ne kot mnogi sprejemajo Medicaid, večina zdravnikov jemlje Medicaid).
PPO na splošno omogočajo pacientom, da vidijo ponudnike zunaj omrežja, vendar je lahko največja zunanja žepa višja od omejitev, določenih za oskrbo v omrežju. PPO-ji običajno podvojijo najvišji znesek za oskrbo zunaj omrežja, čeprav je tudi običajno, da imajo PPO neomejene maksimalne maksimalne vrednosti za oskrbo zunaj omrežja (tj. Če greste zunaj omrežja , morda ni omejitve, koliko boste morali plačati za svoj del stroškov).
HMOs in EPO na splošno zahtevajo od pacientov, da uporabljajo ponudnike v omrežju in ne pokrivajo zunaj omrežja, razen če je to nujno.
Stopenjska omrežja
Stopenjske mreže so osvojile nacionalno pozornost jeseni leta 2015, ko je Horizon Blue Cross Blue Shield razvil vzporedne mrežne Omnia načrte v New Jerseyju. V Illinoisu, Land of Lincoln Health (ACA-ustvarjen CO-OP) uporablja tudi stopnjevalna omrežja in so na voljo na posameznih in skupinskih trgih na številnih drugih področjih.
V bistvu nivojska omrežja omogočajo prevoznikom zdravstvenega zavarovanja, da ohranijo svojo celotno omrežje sorazmerno velikim, hkrati pa učinkovito omejijo večino članov na veliko manjše omrežje - vendar je izbira odvisna od članstva.
Z mrežastim omrežjem člani plačajo nižje stroške iz žepa, ko vidijo ponudnika na vrhu omrežja.
V ponudbi na nižji omrežni ravni lahko vidijo ponudnike, vendar pa bodo plačali več stroškov, če ne.
Omejitve ACA za stroške zunaj žepa še vedno veljajo, če se pacient odloči za prikaz ponudnika, ki je v omrežju, vendar ne na najvišji ravni. Dokler je ponudnik v omrežju načrta, stroški bolnika za bistvene koristi za zdravje med letom ne bodo presegli omejitve, ki jo določi ACA (za leto 2016, za 6.850 $ za posameznika in za 13.700 $ za družino, za leto 2017 , se je povečala na 7.150 USD za eno osebo in 14.300 USD za družino ).
Načrt lahko ustvari enako najvišjo vrednost za storitve, ki jih dobijo od najboljših ponudnikov omrežja (tukaj je primer iz Horizon Blue Cross Blue Shielda v New Jerseyju - ne glede na to, ali pacienti uporabljajo prvega ali drugega ponudnika, letni maksimum iz žepa je še vedno enak).
Toda pacienti, ki izberejo vrhunske izvajalce, bodo plačali manj stroškov v vsakem trenutku, ko prejmete oskrbo (na primer, 15 evrov, da se poišče zdravnika namesto 30 evrov ali kopija, da bi se zdravnik plačati odbitek in sozavarovanje ali brez odbitka namesto 2500 $ odbitnega). Za paciente, ki na koncu niso dosegli najvišjega zneska načrta, je med zdravljenjem pomembna spodbuda za uporabo zdravnikov in bolnišnic na najvišjem nivoju omrežja.
Stopenjska omrežja niso nova
Koristne mreže niso nove - preda ACA in že dolgo velja za strategijo zdravstvenih načrtov za boj proti naraščajočim stroškom. Horizon BCBS načrt Omnia v New Jerseyju je približno 15% cenejši od primerljivih načrtov Horizon leta 2015, ki ni izkoristil vzporedne mreže. Ni presenetljivo, da so nižje premije na vzporednih omrežnih načrtih privlačne za potrošnike in delodajalce.
Določanje stopnic
Zdravstveni zavarovatelji lahko uporabijo različne meritve, da ugotovijo, kateri zdravniki in bolnišnice se na koncu končajo. Na splošno se uporabljajo ocene kakovosti in stroškovne učinkovitosti, čeprav se ponudniki vrhunskih storitev dogovorijo tudi za sprejemanje nižjih stopenj povračila s strani zdravstvenega zavarovanja v trgovini, saj bodo skoraj zagotovo prejeli večji obseg bolnikov kot ponudnika najvišje stopnje.
Vendar pa je lahko polemika, ko ni jasno, kateri nosilci meritev uporabljajo za določitev, kateri zdravniki in bolnišnice bodo na najvišji ravni. V New Jerseyju so se vključili zakonodajalci in uvedli so bili številni zakonodajni akti, ki obravnavajo vzporedna omrežja in preglednost glede na to, kako so ponudniki dodeljeni na raven. Polovica državnih bolnišnic se je končala po drugi stopnji (tj. Nepreferenčna stopnja) v okviru zasnove omrežja Horizon BCBS Omnia in razumljivo so nezadovoljni.
Zakonodajalci in zagovorniki potrošnikov so prav tako zaskrbljeni, da bi bolnišnice v nepreferencialnih ravneh lahko končale finančne izgube, ki so posledica zmanjšane količine bolnikov (ker bodo bolniki izbrali bolnišnice prve stopnje, da bi izkoristili nižje stroške zunaj žepa) , kar bi lahko tudi poškodovalo potrošnike, ki živijo v bližini bolnišnic v drugi stopnji, zlasti če so zadevne bolnišnice bolnišnice "varnostne mreže", ki običajno vidijo velik obseg nizkohodnih in nezavarovanih bolnikov.