Verzija senata, ki bo verjetno bistveno drugačna
4. maja 2017 je predstavniški dom sprejel ameriški zakon o zdravstveni oskrbi (AHCA) in ga poslal v senat. Takoj ko je ukrep končal, so se republicki republiki pridružili predsedniku Trumpu, podpredsedniku Penceu in sekretarju HHS Tomu Priceu v praznovanju v Beli hiši. Toda AHCA ima še vedno zelo negotovo prihodnost.
Glasovanje Parlamenta je potekalo po več tednih koncesij in predlogov sprememb, ki so bili oblikovani za pridobitev podpore predstavnikov republike, ki so marca marca nasprotovali AHCA.
Samo šest tednov pred tem, ko je končni zakon končal v Parlamentu, so ga republikanska vodstva prevzela pred načrtovanim glasovanjem marca, ko je bilo jasno, da ni bilo dovolj podpore, da bi ga prenesli.
Demokrati so splošno nasprotovali zakonodaji in čeprav imajo republikanci večino v Parlamentu, če bi več kot 22 republiških predstavnikov nasprotovalo predlogu zakona, to ne bi prenehalo. Marca je bilo najmanj 33 republikancev, ki so nasprotovali ACHA. Toda, ko je glasovanje prišlo v začetku maja, je samo 20 republikancev glasovalo proti predlogu zakona, ki je glasovalo z enim glasom (217-213, potrebnih je 216).
Nejasno je, ali bo senat opravil ukrep razveljavitve ACA, in če bo, ali se bosta obema skupinama dogovorila o kompromisu, ki ohrani vsaj nekatere dele AHCA.
Vpliv trenutnega zakona
AHCA je bil uradno predstavljen v Parlamentu 20. marca in je minil manj kot sedem tednov pozneje.
V tem času je prišlo do več pomembnih sprememb s spremembami. Eden od bolj spornih vidikov glasovanja v Parlamentu je bil to, da je prišel, preden je bil nepristranski kongresni proračunski urad (CBO) imel čas za oceno revidiranega zakona in predvidel njen vpliv.
CBO je sredi marca ocenil račun, in še nekaj dni kasneje, potem ko so zakonodajalci dodali spremembo upravljavca zakonodaji.
Projekcija v obeh primerih je bila, da bi AHCA do leta 2024 povzročila 24 milijonov dodatnih nezavarovanih oseb v ZDA . Vendar naj bi spremenjeni zakon predvidoma zmanjšal zvezne primanjkljaje za samo 150 milijard ameriških dolarjev v prihodnjem desetletju, v primerjavi s 337 milijardami ameriških dolarjev, predvidenih za začetno različico AHCA.
Po drugem rezultatu CBO so republikanci House dodali tri pomembne spremembe AHCA:
- Sprememba za oblikovanje "nevidnega programa za delitev tveganj", ki bi zagotovil 15 milijard ameriških dolarjev v zveznih skladih za pomoč pri kritju stroškov velikih terjatev na posameznem trgu zdravstvenih zavarovanj.
- Predlog spremembe MacArthur, ki državam omogoča, da se odločijo za nekatere od potrošniških zaščit ACA. Države bi se lahko odločile, da dovolijo zavarovalnicam, da zvišajo razmerje bonitetnega premij nad zgornjo mejo 5: 1, ki jo je določila AHCA, ponovno opredeliti osnovne koristi za zdravje ACA in uporabiti zdravstveno anamnezo za določitev premij za prosilce, ki so imeli v prejšnjih leto.
- Uptonov predlog spremembe , ki je bil predstavljen dan, preden je Parlament glasoval za sprejetje AHCA, je bil namenjen za ublažitev zmernih vprašanj republikancev o vplivu spremembe MacArthur. Predlog spremembe Upton zagotavlja 8 milijard ameriških dolarjev zveznega financiranja (od leta 2018 do leta 2023), ki se uporabi za izravnavo nekaterih višjih premij, ki bi jih ljudje z obstoječimi pogoji lahko doživeli v državah, ki se odločijo, vrzel v pokritosti.
Sprememba MacArthurja je prevzela konzervativno skupino Freedom House, Uptonovo dopolnilo pa je zagotovilo zadostno podporo zmernih republikancev, da je bil zakon zmožen skrivati zmago v Parlamentu.
Toda ko so zakonodajalci v Parlamentu sprejeli zakon, še niso vedeli, kakšen vpliv bi imel njihov račun na nezavarovano obrestno mero ali na zvezno porabo. Na račun so glasovali le nekaj ur po uvedbi končnega amandmaja, CBO pa je skoraj tri tedne, da bi dopolnil točkovanje na posodobljenem računu.
Posodobljen rezultat: 23 milijonov manj zavarovancev; 119 milijard dolarjev za zmanjšanje primanjkljajev
24. maja je CBO objavila posodobljeno analizo AHCA, pri čemer je upoštevala tri nove spremembe.
Ugotovili so, da bi spremenjena različica AHCA (ki je opravila hišo skoraj tri tedne prej) povzročila 51 milijonov nezavarovanih oseb do leta 2026, kar je 28 milijonov v primerjavi s ACA. To povečanje za 23 milijonov nezavarovanih oseb je bilo manjše od prejšnjega povečanja 24 milijonov dodatnih nezavarovanih prebivalcev, vendar je še vedno zaskrbljujoča poteza glede nezavarovane obrestne mere.
Posodobljeni rezultati CBO kažejo, da se bodo zvezni primanjkljaji zmanjšali za 119 milijard USD v okviru AHCA (manjši prihranki od predhodno predvidenih 337 milijard USD in 150 milijard USD, ki jih je CBO ocenila marca).
AHCA v senatu: ali bo opravil test Byrd?
Republikanci imajo tudi večino v senatu, vendar je njihova marža v tej komori še precej vitka. V senatu je 52 republikancev, skupaj z 46 demokratov in dvema neodvisnima, oba s skupino z demokratovami. Ker je AHCA zakon o spravi, lahko prehaja z navadno večino v Senatu in ne potrebuje 60 glasov.
Toda to pomeni, da če več kot dva republikanska senatorja zavrne ukrep, to ne bo minilo (podpredsednik Pence lahko odda glasovalno tlačilko, če je končno število 50-50). To tudi pomeni, da demokrati ne morejo nadzorovati izida zakona; vsak demokrat v senatu ne more glasovati, skupaj z enim ali dvema republikancima, in še vedno bi šel.
Dejstvo, da je AHCA zakon o usklajevanju, pomeni, da ima zelo specifična pravila, na katera se mora držati. Računov za spravo lahko obravnava samo vprašanja, ki neposredno vplivajo na zvezno porabo. Byrdovo pravilo preprečuje Senatu, da razmišlja o "tujih stvareh" (tj. Stvari, ki ne vplivajo neposredno na zvezno porabo) kot del zakona o spravi.
Veliko je razpravljalo o tem, ali bi sprememba MacArthurja prešla na test Byrd Rule; lahko Senat odstrani, preprosto zato, ker ne izpolnjuje preizkusa tega, kaj se lahko vključi v račun za usklajevanje. Z drugimi besedami, bi lahko parlamentarna senat Elizabeth MacDonough rekla, da bo jezik v predlogu spremembe MacArthur zahteval, da bi glasovalo 60 glasov, ne pa 51; zato bi ga bilo treba odstraniti iz predloga zakona, ker senatni republikanci ne bodo mogli dobiti 60 glasov za razgradnjo ACA.
Za uporabo postopka sprave bo senat potreboval tudi oceno iz CBO v različici, ki jo predlagajo; glasovanje brez rezultata, kot je Parlament storil, ni možnost za uskladitev zakona, ker mora biti učinek na zvezni proračun znana količina.
Senat piše njihov lastni zakon. Koliko izvodov House bo ohranila?
Istega dne, ko je AHCA prešla v Parlament, so novice začele poročati, da je Senat nameraval napisati svoj račun namesto spremembe različice House. Kmalu zatem so republiški senat napovedali 13-člansko delovno skupino, ki bi izdelala račun senata, in pojasnila, da bi bila zakonodaja verjetno pisana zasebno, namesto da bi šla skozi javna zaslišanja in razpise odbora.
Toda koliko bo različica Housea zadržala senat? Ali se bo Parlament strinjal s razlikami, ki bodo končno obstajale med računi House in Senate?
V tednih po tem, ko je bila v hiši dodana sprememba MacArthurja, da bi zmagala nad ultra konzervativnimi republikanci v tej dvorani, se je začela intenzivna razprava o vprašanju zaščite ljudi z že obstoječimi pogoji. To je postalo tudi pogovorna točka za Jimmyja Kimmela, ki je uporabil zgodbo o operaciji srca svojega novorojenčkovega sina, da bi ilustriral pomen, ki bi brez izjeme pokrivala že obstoječe pogoje.
Ker jezik spremembe MacArthurja ne ustreza pravilom Byrd, slabitev zaščite za osebe s predhodnimi pogoji morda ne bo v senatsko različico zakonodaje. Senator Susan Collins (R, Maine) je javno izjavil, da ne bo podprla različice AHCA v hiši ali kateri koli drug račun, ki ima za posledico 23 milijonov več nezavarovanih oseb, ali 850 odstotkov povečanja premije za starejše ljudi z nizkimi dohodki (CBO poročilo o House različici AHCA kaže, da za 64-letno zaslužek 26.500 $ / leto, subvencioniranje premije bi se povečala z $ 1,700 / leto po ACA na 16.100 $ / leto po AHCA v državah, ki ohranjajo ACA varstvo potrošnikov, in 13.600 ameriških dolarjev v državah, ki opustijo zaščito potrošnikov ACA; v vsakem primeru gre za netrajnostno povečanje).
Vendar je v zadevi večje vprašanje, ki ni prejelo toliko pozornosti, kot je to upravičeno, medtem ko je bila AHCA v Parlamentu. AHCA bi v skladu z revidirano analizo CBO zmanjšala zvezno porabo Medicaid za 834 milijard ameriških dolarjev v naslednjem desetletju.
Prihranki prihajajo iz dveh različnih zornih kotov: zmanjšanje razširitve Medicaida ACA (nobena od 19 držav, ki niso razširila zdravila Medicaid, bi se lahko odločila, da to storijo, in države, ki so razširile pokritost, ne bi mogle vpisati novih upravičencev na ravni razširitve zveznega financiranja po koncu leta 2019) in preusmeritev splošnih zveznih sredstev Medicaid iz sedanjega sistema odprtega sistema usklajevanja, da bi blokirali donacije ali dodelitve na prebivalca. Ena možnost bi na koncu imela države, ki imajo manj dolgoročno financiranje Medicaid.
Problem Medicaid je v Senatu verjetno bolj ovira. Obstaja več republikanskih senatorjev - vključno z nekaterimi iz držav, ki so razširile Medicaid - ki so izrazili zaskrbljenost zaradi zmanjšanja AHCA za financiranje zveze Medicaid in vpliva, ki bi ga imeli na njihove volivce, ki se zanašajo na Medicaid, vključno z razširitvijo Medicaid in tradicionalnim Medicaidom.
Kaj se zgodi, če senat prenese svojo različico?
Ker morajo senatni republikanci zbrati skoraj vse svoje člane, ki izgubljajo največ dve, da bi lahko prenesli svojo različico AHCA, prehod ni nikakršna gotovost. Toda kaj se zgodi, če se senat pripravi na 51 glasov (vključno z morebitnim glasovanjem podpredsednika)?
Ker Senat pisuje lastno zakonodajo in ker skrbi, da sprememba MacArthurja ne bi bila v skladu s pravilom Byrd, in ker so številni republikanski senatorji izrazili zaskrbljenost zaradi učinka House računov na Medicaid, gre za virtualno gotovost, da sta Parlament in Senat računi bodo imeli precejšnje razlike.
Če se to zgodi, se oblikuje konferenčni odbor, ki ga sestavljajo člani iz parlamenta in senata. Njihova naloga je uskladiti razlike med obema računoma in pripraviti poročilo o konferenci. Od tam morajo parlament in Senat sprejeti poročilo o konferenci, o katerem lahko zakonodajalci razpravljajo, vendar niso spremenjeni .
Če tako parlament kot senat prenese poročilo o konferenci, ga pošlje predsedniku za podpis. Predsednik Trump bo verjetno podpisal vsak račun, ki mu je predložen, ki razveljavlja ali spremeni vsaj nekatere dele ACA. Vendar je negotovo, ali se bosta oba Kongresna zbornica lahko dogovorila o ukrepu, ki bi ga poslali predsedniku.
Možno je, da prevladujoča želja zakonodajalcev, da razveljavijo vsaj nekatere od obljub ACY-a za mnoge od njih, povzroči, da glasujejo za račun, ki ga ne podpirajo v celoti.
Po drugi strani pa so parlamentarni svobodni parlamenti v marcu zavrnili podporo za AHCA in se niso strinjali, da bi glasovali za predlog zakona, dokler se ne bi doda predlog spremembe MacArthur, ki državam omogoča sprostitev pravil, ki se nanašajo na bistvene koristi za zdravje in pokritost pred - obstoječi pogoji. Ali bi se skupina svobode pripravljena strinjati s potencialnim poročilom o konferenci, ki bo odpravil to prožnost? Morda, vendar zagotovo ne moremo reči.
Beseda iz
Čeprav vodstvo House in uprava Trump praznujeta prehod AHCA v Parlamentu, zakonodaja še vedno poteka precej. Če senat prenese svojo različico, se verjetno precej razlikuje od različice House in ni zagotovila, da se obe dvorani strinjata s kompromisom, ki bodo potrebni za uskladitev obeh računov.
Zaenkrat je ACA še vedno zakon o zemlji. Zdravstveno zavarovanje na posameznem trgu je še vedno zagotovljeno - izdaja v vsaki državi, ne glede na zgodovino zdravja ( kvalifikacijski dogodki so potrebni za vpis zunaj odprtega vpisa). Premium premije , ki temeljijo na dohodku in stroških pokrivanja na vsakem področju, so še vedno na voljo v izmenjavi vsake države, razširitev Medicaida pa v 31 državah in v DC, kjer je bila razširjena, nespremenjena. Zahteva ACA, da ohrani pokritost ali davčno kazen, je še vedno v veljavi, in dokler zakonodaja ne bo sprejeta za njeno razveljavitev.
> Viri:
> Congress.gov. HR1628, American Health Care Act iz leta 2017. Uveden 20. marca 2017.
> Kongresni urad za proračun, ameriški zakon o zdravstveni oskrbi . 13. marec 2017.
> Kongresni urad za proračun, ameriški zakon o zdravstveni oskrbi , 23. marec 2017.
> Kongresni urad za proračun, HR1628, Zakon o ameriškem zdravstvenem varstvu , 24. maj 2017.
> Dvorana M; in Bagley N., Oblikovanje mnenja o zdravstvenih vprašanjih "Nevidna delitev tveganja", 12. aprila 2017.
> Predstavniški dom ZDA, Odbor za pravila, Povzetek pravila Byrd.