Med pogovori o oživitvi AHCA se nestabilnost razvija na zavarovalnih trgih
Ko je Donald Trump zmagal na predsedniških volitvah novembra 2016, je bila prihodnost zakona o dostopni oskrbi (oba Obamacare) nenadoma zelo negotova .
ACA se je soočila s prejšnjimi ovirami, vključno s primerom Vrhovnega sodišča iz leta 2012, ki je ugotovil, da je posamezni mandat zakona ustaven (vendar ne zahteva, da države razširjajo Medicaid, da bi ohranile obstoječe financiranje Medicaid ) in primera Vrhovnega sodišča za leto 2015 , premijske subvencije so bile določene v vseh državah.
In seveda je prišlo do vrste zakonodajnih napadov na pravo že od sprejetja. Nobena od teh zakonodaj ni nikoli imela resnične priložnosti, vendar pa je zahvaljujoč tistemu predsedniku Obaju, ki je imel veto.
Stvari so se od 9. novembra 2016 zelo razlikovale. Z republikansko večino v obeh kongresnih dvoranah in republikanca v Beli hiši, ki je kampanjo na platformi za razveljavitev ACA iz vrat, se je zdelo, da se malo ustavi GOP, da bi dobil sedem let obljub, da razveljavi ACA.
Toda ACA je postala tesno vtkana v strukturo našega sistema zdravstvenega zavarovanja, število ljudi z zdravstvenim zavarovanjem pa se je zaradi ACA povečalo za približno 20 milijonov (večinoma s širjenjem Medicaida in pokritjem posameznega trga, čeprav so nekateri mladi odrasli, ki so pridobili pokojnino po zdravstvenih načrtih svojih staršev). Razveljavitev in / ali nadomestitev ACA se je izkazala za bolj zahtevno, kot se je prvič pojavilo.
Kaj se je zgodilo že daleč?
Januarja, preden je Trump prevzel funkcijo, je kongres sprejel S.Con.Res.3, proračunsko resolucijo, ki je dobila žogo v procesu razveljavitve vidikov, povezanih z izdatki ACA. Resolucija je kirurškim odborom usmerila k osnutku zakona o spravi, ki bi se uporabil za razveljavitev ali spremembo delov ACA, ki neposredno vplivajo na zvezni proračun (računi usklajevanja so dokazi, ki jih je treba preprečiti, zato jih potrebujejo le navadna večina, vendar pa določbe, ki neposredno vplivajo na proračun).
V začetku leta 2017 je bilo uvedenih več kosov zakonodaje o nesoglasju, povezanih z ACA , vendar nobeden od njih ni napredoval na glasovanje. Spravni račun, ki je bil rezultat januarske proračunske resolucije - ameriškega zakona o zdravstvenem varstvu ali AHCA - je bil uveden v začetku marca.
Toda po 18 dneh po hitrih pogajanjih in spremembah v zadnjem trenutku sta Trump in House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) 24. marca potegnila račun minut pred načrtovanim glasovanjem v Parlamentu. Kmalu zatem je Ryan dal kratko tiskovno konferenco, v kateri je dejal, da je ACA tukaj, da ostane v bližnji prihodnosti, in da bodo republikanci premaknili še druge točke na svojem dnevnem redu.
Vendar je bil ta občutek kratkoročen. Do naslednjega tedna je Ryan opazil, da se je AHCA vrnil na mizo. Krščanska skupina House Freedom, konzervativna skupina republikanskih predstavnikov, skupaj z drugimi zakonodajalci na konservativnem koncu spektra, je močno vodila idejo o razveljavitvi ACA in se ni hotela odreči tako hitro.
Zakaj AHCA prvič ne uspe?
Republikanci imajo večino v Parlamentu, če pa se več kot 22 republikancev ne ujema s svojo stranko, ukrep ne bi bil sprejet.
Med razglasitvijo marca pred AHCA je bilo najmanj 33 republikancev, ki niso podpirali zakonodaje (demokrati so bili splošno nasprotni).
Ampak teh 33 republikancev ni bilo združenih v njihovih stališčih; imeli so zelo različne razloge za nasprotovanje AHCA. Na konzervativnem koncu spektra so člani svobodnega odbora prepričali, da zakonodaja ni šla dovolj daleč, da bi razveljavila sporazum ACA, ki si ga želijo v celoti odpraviti (zakonodaja o spravi ne bi mogla v celoti razveljaviti ACA, temveč svoboda kavka člani so želeli račun vsaj tako robusten kot HR3762, ki ga je leta 2016 dal veto na predsednika Obame).
Na bolj umirjenem koncu spektra so se zakonodajalci zaskrbljeni zaradi projekcije CBO, da bi nezavarovano prebivalstvo v naslednjem desetletju v AHCA v naslednjih desetletjih naraslo za 24 milijonov ljudi, ter o spremembah agencije AHCA pri širjenju Medicaida in financiranju zveze Medicaid.
Kaj se dogaja z 2. krogom?
Do začetka aprila so bili hišni republikanci z močnim sodelovanjem podpredsednika Mikea Pencea in ministra za zdravje Tom Toma, ki so bili na robu sprostitve svoje spremenjene zakonodaje, vendar so bili še vedno v pogajanjih o spremembah, ki bi bile vključene.
Problem je izhajal iz dejstva, da je republiško nesoglasje v prvem krogu prišlo od zmernih kot tudi ljudi na skrajnem desnem koncu političnega spektra. Spremembe, ki so bile uvedene, da bi pomirile člane skupine svobode, bodo zagotovo odtujile zmerne republikance in obratno.
Prvotno so vodje Pence in republikanske vlade ponudili predlog za vključitev sistema oprostitev, ki bi ga države lahko uporabile za spreminjanje osnovnih zahtev ACA za zdravstvene koristi in za prepoved ACA na podlagi premij za zdravstveno zavarovanje za zdravstveno anamnezo prosilcev. Člani svobodne skupine želijo, da bi države lahko opredelile svoje bistvene koristi za zdravje, da bi zmanjšale obseg tistega, kar mora pokrivati zdravstveno zavarovanje. Prav tako želijo odpraviti sedanjo prakso zdravih in bolnih vpisnikov, ki plačujejo enake premije.
V okviru ACA se premije lahko razlikujejo glede na starost (z razmerjem 3: 1 za starejše vpisnike v primerjavi z mlajšimi vpisniki), uporabo tobaka (do razmerja 1,5: 1) in poštno številko. Toda zdravstvena anamneza prosilca ni del enačbe.
Pred letom 2014 bi zdravstvene zavarovalnice v večini držav lahko pregledale zdravstveno anamnezo prosilcev in jih uporabile za določitev premij. Prav tako bi lahko zavrnili prošnje dokončno, če bi bili že obstoječi pogoji dovolj resni. Spremembe, predlagane za AHCA, ne bi dovoljevale zavarovancem, da zavrnejo prijavitelje na podlagi zdravstvene anamneze, vendar so kritiki opozorili, da bi lahko, če bi se premije močno povečale za bolnike, ki bi jih bolniki prejeli, to bistveno preseglo zaščito ACA za ljudi z že obstoječimi pogoji. To še zlasti velja, če bi država spremenila tudi bistvene zahteve glede zdravstvenih koristi ACA, saj bi predlagatelj lahko ugotovil, da so njihovi že obstoječi pogoji tehnično "pokriti", vendar načrt ne zagotavlja koristi na potrebnem področju oskrbe.
Za umiritev zmernih republikancev je bil objavljen tudi alternativni predlog. Države bi državam omogočile, da prejmejo opustitve za spremembo bistvenih koristi za zdravje in starostno razmerje ACA (tako starejši prosilci bi bili namesto trikrat zaračunali do petkrat več kot mlajši prosilci), vendar ne bi omogočal, da bi premije temeljile na zdravstveno anamnezo prosilcev.
Do 5. aprila je razlika med obema predlogoma povzročila, da so pogovori vsaj začasno razčlenjeni. Članice svobode hiše House ne želijo nadaljevati brez zagotovila, da bodo države lahko pustile zavarovatelji vrnitev k uporabi zdravstvenega zavarovanja za določitev premij, saj menijo, da je to ključ do znižanja premij za večino prebivalstva (tj. tiste, ki nimajo že obstoječih pogojev).
Na drugem koncu spektra zmerni republikanci verjamejo, da bi vrnitev na premije, ki temeljijo na zdravstveni anamnezi, v bistvu odpravila zaščito ACA za ljudi z že obstoječimi pogoji, kar je ena od najbolj priljubljenih določb zakona.
Zakonodajalci so predlagali uporabo denarja, ki je bil dodeljen v AHCA za države, da stabilizirajo svoje zavarovalne trge in ga namesto tega postavijo v rekreacijo ogroženih skupin . Te skupine z visokim tveganjem bi zajemale ljudi z že obstoječimi pogoji, ki so cene z zasebnega trga, če premije postanejo odvisne od zdravstvenega stanja vpisnikov. 35 držav je imelo pred ACA ogrožene skupine, ki so bile običajno premalo financirane. Vrnitev v skupino z velikim tveganjem kot rešitev je sporna in bi zahtevala precej več sredstev kot tiste, ki so jih prejeli v preteklosti.
Kje gremo od tu?
Čeprav sta Trump in Pence namigovala, da bo prišlo do dogovora kmalu, se zdi, da pogajanja niso daleč konec in ni bilo javno dostopnih sprememb besedila AHCA. Pogajanja se lahko nadaljujejo po spomladanskem času, vendar pa je morda le, da se na obeh koncih republikanske delegacije ne bo dovolj zgodilo, da bi se dogovorili o poti naprej.
Če se zakonodaja ne prenese na razveljavitev ali spremembo sporazuma ACA, bo ostala zakon o zemlji. Vendar pa je njegova prihodnost zelo odvisna od ukrepov, ki jih lahko izvaja uprava Trump.
Zavarovalnice že več mesecev navajajo, da morajo sprejeti nekatere ukrepe za stabilizacijo trga, ki bodo še naprej zagotavljali kritje leta 2018. Dve zavarovalnici-Humana in Iowa Wellmark sta že sporočili, da ne bodo sodelovali v ACA- ki bodo skladni s posameznim trgom naslednje leto, drugi pa bi lahko sledili, če menijo, da je preveč negotovosti v smislu, kaj se zgodi v nadaljevanju.
House v. Cena: Tožba za subvencijo za delitev stroškov
Subvencije za delitev stroškov ACA so trenutno predmet tožbe (House v. Price, nekdanji House v. Burwell), ki so jo republiški parlamenti vložili leta 2014. Zakonodajalci (ki so bili ironično vključeni Tom Price, ki je predstavljal 6. da ga je predlagal Trump za vodenje HHS, kjer je zdaj obtoženec v zadevi), trdijo, da se subvencije za delitev stroškov nezakonito financirajo, ker denar ni bil dodeljen z zakonodajo. Njihova tožba je imela koristi, sodnik okrožnega sodišča pa je odločil v svojo korist maja 2016.
Obamova administracija je vložila pritožbo, ki je v tem času ohranila subvencije za delitev stroškov zavarovateljev. Nato po tem, ko je Trump zmagal na volitvah, so republiški poslanci zahtevali, da se zadeva ustavi, medtem ko so razkrili prihodnost ACA. Poročilo o statusu je na sodišču 22. maja.
Če House republikanci spustijo zadevo, ali če se kongres odloči, da bo zakonodajo prenesel v ustrezno financiranje subvencij za delitev stroškov, bi vprašanje House v. Price izginilo. Po drugi strani pa bi, če bi uprava Trump spustila pritožbo, ki jo je začela administracija Obamu, na posameznem trgu prišlo do velikega propada (zavarovalnice imajo klavzulo o zasilni izstop v svojih pogodbah z zdravilom HealthCare.gov, ki jim omogoča, da prenehajo z izmenjavo, če so stroški - odpravi se subvencioniranje subvencij).
Prizadevanja za stabilnost trga
V februarju 2017 je HHS predlagal vrsto sprememb pravil, katerih cilj je stabilizacija posameznega trga. Toda ob istem času je Trumpov dan en izvršilni nalog, ki usmerja zvezne agencije, da so popustljive pri uveljavljanju ACA, ima nasprotni učinek.
Na primer, IRS je načrtoval, da bo strožji glede načina obdelave davčnih napovedi za leto 2016 v zvezi z individualnim mandatom ACA. Toda po izvršilnem nalogu so se obrnejo na to in obdelujejo donose na enak način kot v prejšnjih letih . Karkoli, kar služi za oslabitev posameznega mandata, končno zmanjšuje stabilnost zavarovalnih trgov, saj se v zdravje vključi manj zdravih ljudi.
Kaj je naslednje?
Na tej točki je prihodnost ACA in individualni trg zdravstvenega zavarovanja 2018 zelo veliko v zraku. Republikanci in zakonodajalci v Beli hiši si prizadevajo za oživitev AHCA, vendar ni jasno, ali bodo to lahko storili. Tudi če ACA ostane nedotaknjena, pa uspešni zavarovalni trgi zahtevajo stabilna pravila, ustrezno financiranje in dobro uravnoteženo skupino tveganj. Še ne vemo, kako se bo vse to zgodilo v naslednjih nekaj mesecih.
> Viri:
> Congress.gov, HR1628 - Zakon o ameriškem zdravstvenem varstvu iz leta 2017. 115. kongres (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. kongres (2017-2018)
> Ocenjeni stroški kongresnega urada za proračun, Zakon o ameriškem zdravstvenem varstvu , 13. marec 2017. (plus dopolnjena projekcija 23. marca 2017)
> Ministrstvo za zdravje in človekove storitve, Zakon o zaščiti pacientov in dostopni oskrbi, stabilizacija trga , obveščanje o predlaganih predpisih. Februar 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urbani inštitut, kdo je prejemal zdravstveno zavarovanje v okviru ACA in kje živijo ? December 2016.