Delež bolnikov v stroških bi se povečal pod BCRA
Različica zakona o reformi zdravstvene oskrbe v Senatu, ki je bila uvedena 20. julija, bi imela za posledico močno višje odbitne postavke. Dejansko kongresni urad za proračun (CBO) predvideva, da bi povprečna posamezna odbitna vrednost za standardni referenčni načrt znašala 13000 dolarjev leta 2026. Predvsem je to višje od njihove projekcije največjega zneska, ki ga je mogoče izplačati v tistem letu razen če se spremeni formula za omejitev stroškov iz žepa.
Jasno je, da je to vprašanje, ki bi potrebovalo dodatno zakonodajno delo.
V letu 2017 je ena od najpomembnejših vprašanj za kongresne republikance razveljavila in nadomestila ACA (Obamacare). V začetku maja je Parlament sprejel ameriški zakon o zdravstveni oskrbi (AHCA) in ga poslal v senat. Senatorji GOP so sklicali partijsko delovno skupino, ki je pripravila svojo različico zakona z naslovom Zakon o spoštovanju boljše skrbi (BCRA) in ga predstavil konec junija. Republiški senat je nekaj dni kasneje izdal posodobljeno različico zakonodaje, ki vključuje neprekinjeno zahtevo glede pokritja, ki ni bila vključena v njihovo prejšnjo različico (tu lahko vidite obe različici senata zakona).
Nove različice BCRA so bile uvedene 13. julija ( povzetek odsekov) in 20. julija ( povzetek odsekov). V tem procesu senat ni imel zaslišanj odbora ali dvostranske razprave o predlagani zakonodaji .
BCRA je 27. julija dosegel glas v senatu, ko je bil zamenjan z jezikom na računu, ki ga je prenesel hišo. To ni uspelo s širokim robom, 43-57. Senat je tudi zavrnil "suho" razveljavitev (Zakon o svobodi zdravstvenega varstva), ki naj bi bil sredstvo za pridobitev konferenčnega odbora z vodstvom House GOP.
Hišni račun se lahko še vedno dodaja na koledar senata, če in ko voditelji GOP glasujejo za prenos senata s strani računa. Čeprav še ne vemo, kakšen sporazum, če bodo republikanci v Senatu končno prišli, bo različica z dne 20. julija predstavila idejo o tem, kam bodo republiški senat hoteli iti z reformo zdravstvenega varstva.
BCRA, ki ga je senat obravnaval 27. julija, je bil podoben prejšnjim različicam zakona, vendar je vključeval tudi predlog spremembe Cruz in predlog spremembe Portmana. Nobeden od teh ni dosegel CBO, zato nimamo nobenih številk v smislu njihovega vpliva. Sprememba Cruz bi dovolila, da zavarovatelji prodajajo nesmiselne načrte, ki niso skladni s sporazumom ACA, dokler so v skladu s pravili BCRA prodali vsaj en zlati načrt , en srebrni načrt in en "referenčni načrt", ki bi imel aktuarsko vrednost 58 odstotkov. Predlog spremembe v Portmanu bi državam, ki bi jih lahko uporabile za zmanjšanje stroškov za stranke z nizkimi dohodki, dodelilo 100 milijard ameriških dolarjev, državam pa bi zagotovila dodatno prožnost pri uporabi sredstev Medicaid, da bi zmanjšali stroške stroškov za nizkohodne osebe, od Medicaid do zasebne pokritosti pod BCRA.
BCRA (brez sprememb v Portmanu in Cruzu) je ocenila CBO in jo analizirali številni strokovnjaki s področja zdravstvene politike, zato imamo dobro predstavo o tem, kakšen bi bil njegov vpliv. Sprememba Portmana bi verjetno povzročila nižjo stopnjo brezposelnosti, žepnine na začetku, vendar je pomembno opozoriti, da bi bil denar zagotovljen šele sedem let; v zakonodaji ni bilo mehanizma za financiranje v teku.
Sprememba Cruz bi verjetno povzročila višje stroške, ki bi jih morali plačati za vsakogar, ki kupuje neskladne načrte, ki bi nastali v okviru spremembe. Spodnja analiza temelji na CBO točkovanju BCRA. Ker CBO ni zamenjal sprememb Cruz in Portman, njihov učinek ni vključen v naslednjo razpravo o stroških brez žepa.
Čeprav bi BCRA spremenil številne vidike zasebnega zavarovanja in Medicaid, zdaj razmislimo, kako bi to vplivalo na stroške, ki so nastali zunaj žepa (upoštevajoč, da ta sama različica predloga zakona ni prešla v senat, druga različica bi se lahko vrnili na tla senata).
Kako bi Senatski zakon vplival na stroške zunaj žepa?
Izraz "out-of-pocket" opisuje vse stroške, ki jih morajo plačati ljudje, ko potrebujejo zdravniško pomoč, potem ko njihova zavarovalnica plača svoj del računa. Vendar pa ne vključujejo stroškov premij , ki jih je treba plačati vsak mesec, ne glede na to, ali uporabljate kakršno koli zdravstveno oskrbo.
Kratka zgodba je, da bi BCRA povzročil višje stroške. Poglejmo, zakaj bi se to zgodilo.
V skladu z ACA morajo vsi načrti posameznih in manjših skupin pokrivati različne storitve, ki so bistvene koristi za zdravje , vsi načrti (vključno z velikimi skupinskimi načrti) pa morajo pokrivati vsaj 60 odstotkov povprečnih stroškov zdravstvenega varstva (to velja za standardno prebivalstvo, odstotek stroškov, ki jih pokriva posameznik, je odvisen od zneska zdravstvenega varstva, ki ga oseba potrebuje v teku leta). Povprečni odstotek stroškov, ki jih pokriva načrt, se imenuje aktuarska vrednost (upoštevajte, da lahko zavarovatelji prodajajo katastrofalne načrte - ki imajo aktuarsko vrednost pod 60 odstotkov - na omejeno populacijo, čeprav subvencije za premije ACA ne morejo uporabiti za tiste, načrtov).
Načrt, ki ima aktuarsko vrednost 60 odstotkov, se označi kot bronasti načrt v primeru individualnega in manjšega zdravstvenega zavarovanja in izpolnjuje zahtevo po zagotavljanju "najmanjše vrednosti" v primeru velike skupine. Ker je zavarovalnic težko dobiti načrt načrta, da se natančno ujemajo z določeno aktuarsko vrednost, zavarovalnice lahko uporabijo -2 / + 2 de minimus območju, tako da aktuarska vrednost bronastega načrta lahko segajo od 58 do 62 odstotkov. To je bilo načrtovano za razširitev na -2 / + 5 v letu 2018, vendar predpisi, ki so bili dokončani aprila 2017, zahtevajo nadaljnjo širitev bronastega načrta de minimus, na -4 / + 5. Tako bodo v skladu s sedanjimi pravili bronasti načrti leta 2018 omogočili, da pokrijejo v povprečju 56 do 65 odstotkov zdravstvenih stroškov.
Toda z izjemo omenjenih katastrofalnih načrtov so bronasti načrti najmanjši glede na to, kaj lahko zavarovalnice ponujajo. Primerjalni načrt, ki je pri prijavnikih veliko bolj priljubljen, je srebrni načrt, ki ima aktuarsko vrednost približno 70 odstotkov. Nadomestila premije ACA so vezana na stroške srebrovega načrta, subvencije za izmenjavo stroškov ACA pa so na voljo le, če prijavitelji izberejo srebrne načrte.
Upoštevajoč vse to, zdaj si oglejmo določbe BCRA. Na splošno obstaja več vidikov predloga zakona, ki bi pripomogli k povečanju stroškov, ki niso stroški:
- Države bi lahko sprostile predpise v zvezi s tem, kakšne koristi je treba pokriti na posameznih trgih in trgih majhnih skupin ter katere storitve so podvržene zgornjim omejitvam ACA in prepovedi življenjske dobe in letnih zaslužkov na vseh trgih , vključno z velikimi skupinskimi načrti.
- Do leta 2026 bi "referenčni" načrti segali od povprečnih odbitnih postavk v višini približno 5000 dolarjev do povprečnih odbitnih postavk v višini 13.000 dolarjev . (upoštevajte, da če ACA ostane v veljavi, se pričakovan povprečni odbitek v višini 5.000 USD v letu 2026 nanaša na ljudi, ki ne izpolnjujejo pogojev za subvencije za delitev stroškov ; pri osebi, ki ima dohodek v višini približno 26.500 USD leta 2026, CBO predvideva, da bi povprečne odbitne postavke biti le okoli 800 dolarjev, če se vključijo v merilo uspešnosti, saj subvencije ACA za delitev stroškov delajo v višjih stroških za cenovno ugodnejše učence z nižjimi dohodki).
- Subvencij za delitev stroškov bi odpravila BCRA, zaradi česar bi bili ljudje z nižjimi dohodki veliko višji od stroškov (kot je navedeno zgoraj, bodo subvencije za delitev stroškov ACA zmanjšale povprečne odbitne postavke s 5.000 do 800 USD za osebo, ki zasluži 175 odstotkov ravni revščine leta 2026 ... vendar le, če so sredstva ACA in subvencije za delitev stroškov še vedno v veljavi).
Čeprav CBO načrtuje, da bi načrt z aktuarsko vrednostjo 58 odstotkov imel odbitno vrednost v višini 13.000 dolarjev do leta 2026, prav tako načrtujejo, da bodo najvišji dovoljeni stroški iz žepa (za osnovne zdravstvene koristi v omrežju) znašali 10.900 dolarjev sedanjo formulo, ki se uporablja za določitev, koliko se največje dovoljeno število žetonov poveča vsako leto . Ta formula se v BCRA ni spremenila, vendar je to očitno neskladje, ki bi ga bilo treba obravnavati, če bi bilo treba BCRA izvajati. V bistvu zakon zahteva, da so primerjalni načrti, ki bodo imeli koristi tako šibke, da jih ne bi bilo dovoljeno prodati.
Eroding Essential Health Benefits = višji stroški za bolnike
BCRA bi državam omogočil, da prek obstoječega postopka odpovedi 1332 - vendar z veliko manj omejitvami in varovalami, kot jih izvaja ACA - spremeniti opredelitev bistvenih koristi za zdravje. Tako se lahko država na primer odloči, da pokritost materinstva ni več bistvena zdravstvena korist, zavarovalnice pa ne bi smele več pokrivati novih zdravstvenih načrtov (za ta poseben primer bi načrti majhnih skupin s 15 ali več zaposlenimi še vedno vključevali materinstvo, zaradi zakonodaje, ki je bila uvedena že desetletja).
Če se načrti lahko prodajajo brez nekaterih trenutno dodeljenih prejemkov, bi se morali ljudje, ki potrebujejo te storitve, očitno soočiti z veliko višjimi stroški, ki ne bodo več pokritih z zdravstvenim zavarovanjem za te posebne storitve. Stvari, kot so zdravila na recept, zdravljenje z duševnim zdravjem / okužbami z materinstvom in skrb za materinstvo, so vse, kar morda ne bo zajeto v državah, ki se odločijo za novo opredelitev osnovnih zdravstvenih koristi v okviru BCRA.
Pomembno je tudi razumeti, da se prepoved ACA za življenjsko dobo in letne omejitve ugodnosti , skupaj z najvišjo mejo prava na stroške zunaj žepa, uporablja samo za bistvene zdravstvene koristi - to velja za individualne in male skupine, kot tudi za velike načrte delodajalcev. Torej, če bi država zmanjšala število storitev, ki spadajo v okvir ključnega zdravstvenega zavarovanja, bi zavarovatelji še vedno lahko ponudili nekaj pokritja za te storitve, vendar od njih ne bi bilo treba prekrivati, bi lahko določili življenjsko dobo in letne koristi za storitve, ki se ne štejejo za bistvene koristi za zdravje.
Subvencije za BCRA bi bile povezane z bronastimi načrti namesto srebra
BCRA bi še naprej zagotavljala premijske subvencije, ki bi bile ohlapno oblikovane na subvencijah premije ACA, vendar ne na robustne. Razširili bi se le na ljudi, ki zaslužijo 350 odstotkov ravni revščine, namesto ACA 400 odstotkov (za referenco bo zgornja meja dohodka za upravičenost do subvencije za družino štirih, ki temelji na ravni revščine leta 2017, znašala 86.100 dolarjev, namesto 98.400 dolarjev) . Potrebovali bi tudi starejše ljudi (v nekaterih primerih celo 40 let), s prihodki nad 250 odstotki ravni revščine, da bi plačali večji odstotek svojega dohodka za referenčni načrt.
Toda morda je najpomembneje, da bodo premijske subvencije BCRA povezane z načrtom s 58-odstotno aktuarsko vrednostjo (namesto sedanjih srebrnih načrtov, ki imajo aktuarsko vrednost od 68 do 72 odstotkov).
Torej, od leta 2020 dalje bi "standardni" načrt imel aktuarsko vrednost, ki je enaka sedanjim bronastim načrtom od spodaj navzgor. V svoji analizi BCRA CBO ugotavlja, da je v sedanjih srebrnih načrtih povprečna odbitna vrednost približno 3600 dolarjev, medtem ko povprečni bronasti načrt ima odbitek približno 6.000 dolarjev. Ampak odbitne in skupne stroške, ki so izvzeti iz žepa, se povečajo z inflacijo. V svoji analizi BCRA 20. julija CBO načrtuje, da bi povprečni odbitki za merila uspešnosti v okviru BCRA znašali 13.000 USD. In spet, namesto da bi bili najnižji klini na lestvi, bi bili ti primerjalni načrti.
Trenutno so srebrni načrti daleč najbolj priljubljena kategorija pokritosti. Leta 2017 je bilo od 9,65 milijonov ljudi, ki so se v zdravstvene načrte vpisali preko HealthCare.gov, 7,1 milijona izbranih srebrnih načrtov. Če bi ti posamezniki želeli obdržati sedanjo raven kritja v okviru BCRA, bodo morali plačati večji del premij, saj bodo premijske subvencije namenjene ohranjanju precej manj zanesljive pokritosti do dostopnega odstotka prihodkov od vpisnikov.
Če se namesto tega odločijo kupiti načrte s premijami, ki so dostopne s subvencijami BCRA, bodo na koncu dosegle znatno višje stroške zunaj žepa, če in ko bodo morali uporabiti njihovo kritje.
Odprava subvencij za delitev stroškov = dramatično višje stroške zunaj žepa
Subvencije za delitev stroškov ACA so na voljo le, če prijavitelji izberejo načrte srebra in imajo dohodek gospodinjstva, ki ne presega 250 odstotkov ravni revščine. Toda od 7,1 milijona ljudi, ki so izbrali srebrne načrte na HealthCare.gov za 2017, je več kot 5,7 milijonov kupil načrte, ki vključujejo zmanjšanje stroškov delitve. Te subvencije pogosto znižujejo povprečne odbitne postavke na manj kot 1.000 dolarjev, zdravstveno oskrbo pa je dostopna ljudem, ki jih drugače ne bi mogli privoščiti - tudi z zdravstvenim zavarovanjem.
Toda BCRA, tako kot AHCA, bi odpravil subvencije za delitev stroškov po letu 2019. To pomeni, da bodo ljudje, ki trenutno lahko dobijo načrte z odbitnimi sredstvi v višini 0 ali 500 USD, namesto tega imeli težave z odbitnimi sredstvi v višini 6.000 USD ali 7.000 USD. Do leta 2026 CBO načrtuje, da bodo ti odbitki narasli na 13.000 dolarjev (še enkrat, ob predpostavki, da se formula za izračun maksimalne omejitve izven žepa prilagodi, da se omogoči izvajanje BCRA).
Čeprav so subvencije za delitev stroškov na voljo za včlanjece s dohodkom do 250 odstotkov stopnje revščine, zagotavljajo največjo korist ljudem s dohodkom do 200 odstotkov revščine (to je približno 24.000 dolarjev za posameznika, vendar revščina vsako leto raste). Ti posamezniki bi bili še vedno upravičeni do premijske pomoči v okviru BCRA, vendar bi imeli načrti, ki bi jim bili na voljo - in bi bili dostopni s premijskimi subvencijami - imeli odbitne postavke, ki bi v večini primerov porabili polovico svojega dohodka. In za ljudi z dohodkom pod ravnijo revščine bi bili odbitni zneski dobesedno večji od letnega dohodka.
Rezultat, glede na projekcijo CBO, je, da bi ljudje z nizkimi dohodki veliko bolj verjetno šli brez zdravstvenega zavarovanja, ne pa s pokritjem nakupa, ki bi zahtevala, da plačajo tako velik del njihovega dohodka, da bi dosegli odbitek.
Prehod iz Medicaid v zasebno zavarovanje = višji izposelni
BCRA bo postopoma končala povečano zvezno financiranje, ki trenutno določa, da pokrije svoje prebivalce razširitve Medicaid . Prav tako bi pretvoril redno zvezno financiranje Medicaid iz tekočega tekmovanja odprtih tekmovanj na dodelitev na prebivalca, ki bi se sčasoma indeksiral v indeksu cen življenjskih potrebščin (ki se ponavadi dviga počasneje od stroškov Medicaid).
Rezultat, glede na projekcije CBO, bo v naslednjem desetletju zmanjšanje zvezne porabe Medicaid v višini 756 milijard USD , poraba leta 2026 pa naj bi bila za približno 26 odstotkov nižja od sedanjega. CBO je objavil tudi razširjeno analizo , ki ocenjuje, da bo zvezna sredstva Medicaid do leta 2036 nižja za 35 odstotkov, kot bi bila v skladu z veljavnim zakonom.
Posledica vsega tega je, da bo do leta 2026 na Medicaidu ocenjenih 15 milijonov manj ljudi, kot bi bilo v skladu z veljavnim zakonom, in da se bo to razhajanje še naprej povečevalo tudi v naslednjem desetletju.
Ljudje, ki jih pokriva Medicaid, so odgovorni samo za nominalne stroške. Veliko teh 15 milijonov ljudi bo preprosto postalo nezavarovano, če izgubijo dostop do Medicaid. Toda tisti, ki bodo prešli na zasebno zdravstveno zavarovanje (morda s pomočjo premijskih subvencij), se bodo soočili z močno višjimi stroški, ki so višji od stroškov. To še zlasti drži glede na to, da BCRA odpravi subvencije za delitev stroškov in dejstvo, da bodo primerjalni načrti imeli aktuarsko vrednost le 58 odstotkov. Odbitni znesek v višini 13000 $ ni enostaven za osebo, ki živi v revščini, ali le malo nad revščino.
> Viri:
> Centri za storitve Medicare in Medicaid, 2017 Marketplace Open Recruitment Period Javna uporaba datotek.
Kongresni urad za proračun. HR1628, Zakon o spoštovanju boljše skrbi leta 2017. 26. junij 2017.
> Kongresni urad za proračun, ocena stroškov. HR1628, ameriški zakon o zdravstvenem varstvu iz leta 2017, ki ga je 4. maja 2017 sprejela House . 24. maja 2017.
> Kongresni urad za proračun, ocena stroškov, > HR 1628, Zakon o spoštovanju boljše skrbi leta 2017: sprememba v naravi nadomestka [ERN17500], kot je objavljeno na spletni strani Odbora za proračun senata 20. julija 2017. 20. julij 2017.
> Ministrstvo za zdravje in človekove storitve, Zakon o zaščiti pacientov in dostopni oskrbi; Tržna stabilizacija . 13. aprila 2017.
> Zvezni register, Ministrstvo za zdravje in socialne službe. Zakon o varstvu pacientov in o dostopni oskrbi; Obvestilo o koristih in plačilih za leto 2018; Spremembe v posebnih obdobjih vpisa in Programu, ki ga upravlja potrošnik in usmerjeni načrt. 22. december 2016.