To je bolj zapleteno, kot če se razveljavitev in zamenjava sčasoma sovpadata
Ko je Donald Trump zmagal na predsedniških volitvah novembra 2016, je bila prihodnost zdravstvenega zavarovanja v ZDA nenadoma zelo močna, saj so se ljudje začeli navaditi na Zakon o cenovno ugodni pomoči (aka, Obamacare).
Nobenega dvoma ni, da je izvajanje ACA v zadnjih nekaj letih imelo precejšnje težave, vendar se je do konca leta 2016 dobro utrdilo.
Četrta odprta vpisna obdobja na posameznem trgu (na in zunaj ) je potekala. Delodajalci so bili v svojem drugem ali tretjem letu (odvisno od njihove velikosti) v skladu s pooblastilom delodajalca ACA . Posamezniki so se navadili na vprašanja o pokritju zdravstvenega zavarovanja na svojih davčnih napovedih in morebitne kazni za osebe, ki so bile med letom nezavarovane.
Ljudje so se navadili na dejstvo, da že obstoječi pogoji niso več ovira pri vložitvi vloge za zdravstveno zavarovanje, in dejstvo, da ljudem, ki kupujejo pokritje na posameznem trgu, so na voljo subvencije , ki bi lahko nadomestile stroške, odvisno od dohodka to je pripomoglo k uravnavanju pogojev za ljudi, ki kupujejo lastno zdravstveno zavarovanje , saj so ljudje z zdravstvenim zavarovanjem, ki jih sponzorira delodajalec, imeli vedno znatne subvencije).
Potem pa nenadoma vse v zraku. Predsednik Trump je zagovarjal obljubo, da bo razveljavil ACA; na svoji spletni strani kampanje je dejal: "Prvi dan uprave Trump, bomo prosili kongres, naj takoj prenese popolno razveljavitev Obamacareja."
Republikanci so ohranili svojo večino v Parlamentu in Senatu in so od takrat zahtevali, da razveljavi ACA, odkar je bila sprejeta leta 2010. Njihova prejšnja prizadevanja je ovirala predsednik Obamaovo vetrovo pero, vendar to ni več ovira pri upravi Trump.
Razveljavitev ACA ni tako preprosta, kot se sliši
Takoj, ko je prišlo do zakonodajnega zasedanja 2017, je senator Mike Enzi (R, Wyoming), predsednik proračunskega odbora senata, predstavil resolucijo (SCRes 3), da začne postopek razveljavitve ACA z uporabo proračunskega usklajevanja.
V resoluciji Enzija so navodila štirim odborom za izdelavo zakonodaje, vključno z zmanjšanjem primanjkljaja, o čemer je treba poročati Odboru za proračun. Obe komori Kongresa sta do sredine januarja sprejela SCR 3, kongresni odbori pa so od takrat obdelovali podrobnosti o razveljavitvi zakonodaje.
Kongresni republikanci so na tej točki načrtovali čimprejšnji prenos usklajenega zakona. Pričakovanja so bila, da bi bila podobna HR3762, ki je potekala v začetku leta 2016, vendar je postal veto na predsednika Obame.
Da bi bili jasni, nimajo glasov, potrebnih za popolno razveljavitev sporazuma ACA, saj bi to zahtevalo vsaj 60 glasov v Senatu, da bi premagal posadko. Toda zakon o spravi, ki se nanaša samo na zvezno porabo, lahko preide s samo navadno večino in ni predmet filibusterja. Spravni račun za prekinitev ACA bi lahko prenehal s 51 senatorji, ki glasujejo za to, v letu 2017 pa je 52 republikanskih senatorjev.
Premium subvencije, subvencije za delitev stroškov in razširitev Medicaidov bi se lahko odpravili z uskladitvijo. Torej bi ACA davki, kot so delodajalec mandat kazni, posamezne mandat kazni, in stvari, kot so davek medicinskih pripomočkov in še uveden Cadillac davku.
Zakon o usklajevanju ne bi mogel razveljaviti delov ACA, ki niso povezani z izdatki, kot so pokritost zajamčenih vprašanj (ne glede na zgodovino medicine), bistvene koristi za zdravje in omogočanje, da mladi odrasli ostanejo na zdravstvenem načrtu svojih staršev do starosti 26 let Če pa je ACA blokiran, ostali deli tega ne bi preživeli, če ne bi bili sprejeti dodatni zakonodajni ukrepi za stabilizacijo zavarovalnega trga.
Kaj sledi?
Kongresni republikanci so se hitro preselili, da začnejo postopek razveljavitve ACA prek nje, vendar se še niso uskladili z nadomestnim predlogom. V zadnjih nekaj letih so bili uvedeni številni predlogi GOP za zamenjavo ACA, vključno s predlogom za " boljši način" gospoda predsednika Paula Ryanja in prvim aktom o krepitvi moči Toma leta 2015 (HR2300), ki je prevzel novo pomembnost, ko je bila cena nominirana voditi HHS pod administracijo Trump (senat je potrdil svojo nominacijo februarja 2017).
Predlogi imajo navadno veliko skupnih točk, zato imamo precej dobro predstavo o tem, kako si kongresni republikanci želijo nadaljevati.
V prvih tednih zakonodajnega zasedanja 2017 je bilo uvedenih več novih računov, ki so bili na splošno v skladu z mnogimi enakimi načeli, navedenimi v prejšnjih predlogih reforme republiške zdravstvene oskrbe. Vendar pa nobena od njih ni dobila dvostranske podpore ali celo polno podporo republikanske strani prehoda.
Na kratko, specifične podrobnosti o tem, kaj bi lahko nadomestilo ACA, še niso na voljo. Nekateri Američani so bolje pod ACA, nekateri pa so slabši, vendar nobeden od njih ni imel možnosti natančno videti, kakšna bo zamenjava. In morda najpomembnejše, zdravstveno zavarovanje in industrija zdravstvenega varstva nista prepričani, kaj sledi.
Voditelji kongresov so že od začetka rekli, da ne bo nobenih razlik v pokritosti. Čeprav so večkrat povedali, da je njihov načrt v čim krajšem času razveljaviti ACA, nimajo namena, da bi razveljavitev začela veljati takoj. Zamuda dveh ali štirih let za razveljavitev je verjetno, kar pomeni, da bi lahko glasovali za razveljavitev sporazuma ACA v začetku leta 2017, vendar pa razveljavitev začne veljati med letoma 2019 in 2021.
Razlog za zamudo pri razveljavitvi je, da se zakonodajalcem omogoči, da oblikujejo podrobnosti o nadomestnem računu, ga prenesejo in imajo čas, da dobijo vse dele, ki jih je treba izvajati hkrati z razveljavitvijo ACA. Rep. Chris Collins (R, New York), ki je član skupine Trump Transition, je v začetku januarja 2017 dejal, da bo nadomestna zakonodaja verjetno uvedena do junija ali julija 2017. Ponovil je dejstvo, da se nič ne bi spremenilo glede zdravja načrtuje leta 2017 ali 2018, vendar je dejal, da je takojšnja razveljavitev sporazuma ACA nujna, ker so zakonodajalci načrtovali takojšnjo razveljavitev stvari, kot so "davek na medicinske pripomočke, davek na zdravstveno zavarovanje za zavarovalnice, mandat delodajalca, mandat zaposlenega [s sklicevanjem na posamezni mandat]. "
Predsednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) je dejal, da pričakuje, da bo do marca ali aprila prišlo do razveljavitve glasov, vendar je predsednik Trump, ki je do konca januarja govoril o razveljavitvi glasovanja, omenil v začetku februarja, da je razveljavitev glasovanje se morda ne bo zgodilo do leta 2018.
Katere so sestavine
Sporočilo, ki so ga kongresni republikanci objavili, je zagotovo privlačen za veliko Američanov:
- Razveljavite ACA, vendar z daljšim časovnim okvirom, tako da ljudje med čakanjem na zamenjavo ne izgubijo pokritosti.
- Nadomestni načrt, ki so ga zakonodajalci obljubili, bo boljši od ACA (čeprav brez upoštevanja dejanske zakonodaje ljudje preprosto za to potrebujejo svojo besedo), ki bodo predvidoma začeli veljati istočasno z razveljavitvijo Obamacareja brez razlik vmes.
- Takojšnja razveljavitev nekaterih davkov ACA, vključno s pooblastilom delodajalca in posameznim mandatom, ki sta bili zelo nepriljubljeni.
Kaj dejansko pomeni
Gotovo je dobro. Toda, ko pogledamo pod pokrov, je nekaj manjkajočih kosov. Kongresni proračunski urad je napovedal, da bo delodajalec mandat ACA in individualne kazenske sankcije skupaj z davkom Cadillac prinesla $ 297 milijard prihodkov od leta 2016 do leta 2025. Ti prihodki se uporabljajo za nadomestitev stroškov ACA, ki vključuje zvezno porabo o premijskih subvencijah in razširitvi Medicaid.
Če se v bližnji prihodnosti izločijo elementi, ki proizvajajo prihodke iz ACA, bi lahko bili finančno izzvani, da bi še naprej zagotavljali subvencije in razširitev Medicaid.
Vendar obstajajo še drugi resni problemi, ki bi lahko nastali, če bi kongres glasoval kmalu, da razveljavi ACA (tudi z zamudo pri izvajanju), nato pa čaka nekaj mesecev, da uvede nadomestno zakonodajo. Dva od najpomembnejših sta destabilizacija posameznega trga zdravstvenega zavarovanja in možnost, da nadomestni račun morda nikoli ne bo šel.
Kaj misliš, "Destabilizacija posameznega trga zdravstvenega zavarovanja"?
Odprti vpisni rok za pokritje leta 2017 se je pravkar končal, vendar so prevozniki zdravstvenega zavarovanja že zdaj zelo osredotočeni na načrtovanje za leto 2018. Za prevoznike, ki želijo ponuditi načrte na tržišču, ki je bil federalno olajšan (tj. HealthCare.gov) leta 2018, je treba vložiti do 3. maja 2017 v državah, kjer zvezna vlada izvaja postopek pregledov stopnje (Missouri, Oklahoma, Teksas in Wyoming) in do 17. julija v preostalih državah.
Če ACA razveljavi zakonodajo, je ta točka že minila, toda zamenjava ni bila uvedena in / ali sprejeta, se prevozniki zdravstvenega zavarovanja soočajo z veliko negotovostjo glede njihovega načrtovanja na dolge razdalje.
Enako velja za prevoznike, če se nič ne zgodi v zakonodaji, vključno z razveljavitvijo zakonodaje - s časovnimi tarifami in načrti. Prevozniki vedo, da je vse v zraku, da je razveljavitev na mizi in da je zamenjava negotova.
Nekateri prevozniki lahko nadaljujejo in posredujejo tarife in načrte za leto 2018 (najverjetneje z višjimi stopnjami, ki bi jih vložili brez negotovosti, ki trenutno obdaja posamezni trg). Toda drugi bi se lahko odločili, da je negotovost preveč tvegana in da se konec leta 2017 odločite za izhod iz borze ali celotnega posameznega trga .
Če se posamezni mandat odpravi, vendar bo pokritost še vedno zajamčena - izdaja se leta 2018, je zlahka videti, zakaj zavarovalnice bi lahko nasprotovali zamisli o nadaljnjem sodelovanju v izmenjavah. V tem primeru bi bilo lažje kot kadar koli prej za zdrave ljudi brez kritja, zato bi se združevalci tveganj še bolj nagibali k bolnim včlanjenjem, kar pomeni, da bi morali zavarovanci sploh ne sodelovati ali sodelovati pri precej višjih premijah.
Uprava Trump je dejala, da bodo izdajale predpise, katerih cilj je stabilizacija posameznega trga zdravstvenega zavarovanja, vendar je še treba vedeti, ali bodo predpisi zadostni, da bi zavarovalnice ohranili na trgu za leto 2018 in da bi premije preprečili dramatično.
Za večino zdravstvenih zavarovalnic je posamezni trg zelo majhen del njihovega celotnega poslovanja. Večina njihovih dejavnosti navadno vključuje skupinske načrte (ali delujejo kot skrbniki samozaščenih večjih skupin), načrti Medicare Advantage in načrte zdravstvene oskrbe Medicaid. Izstop iz posameznega trga ni odločitev, ki jo sprejmejo rahlo, vendar tudi ni odločitev, ki bi dolgoročno škodovala njihovemu splošnemu delovanju.
Če zamenjava ni nikoli prešla
Druga težava z ukinitvijo (z zamudo pri izvajanju) in nato z razvojem zamenjave je, da nadomestilo morda nikoli ne bo priteče iz tal. Mogoče se kongres ne more strinjati o zasnovi zamenjave ali morda ne morejo narediti številke delovati v smislu državne porabe na nadomestnem načrtu.
Kot je razvidno iz dolgega, zahtevnega procesa razprave in posredovanja ACA nazaj v letu 2009/2010, je jasno, da bo doseganje dogovora o novem zakonu o reformi zdravstvenega sistema ne bo enostavno.
In kaj se zgodi, če ne morejo priti ničesar v zameno? V tem primeru bi bil razveljavitveni račun še vedno v veljavi, s polno izvedbo za leto 2019 ali kasneje. Če ni ničesar, kar bi ga nadomestilo, bi opisana zgoraj navedena destabilizacija trga postala še bolj dramatična, saj bi nekateri vidiki ACA (kot je zajamčeno vprašanje) še vedno veljali, drugi (kot so posamezni mandati in premijske subvencije) bi bili odpravljeni.
Med 20 milijoni in 30 milijoni ljudi bi verjetno izgubili zavarovalno kritje, če bi bil ACA razveljavljen in ne bi bil nadomeščen z nekaj enako močnega. Kongresni urad za proračun ocenil januarja 2017, da bi 18 milijonov ljudi izgubilo kritje v prvem letu po sprejetju zakona, ki je podoben HR3762, in da se bo število ljudi, ki so izgubili pokritost, povečalo na 32 milijonov ljudi v desetletju.
Trump pravi, da bo zakonodaja simultana
Med dvomom o dveh kosih zakonodaje, uvedenih več mesecev narazen, je več republikanskih senatorjev začelo izraziti dvom o strategiji. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) in Tom Cotton (Arkansas) sta vse rekla, da bi bilo bolje, da se odloži razveljavitev glasovanja, dokler ni na voljo nadomestni načrt. Obstaja majhna, a vedno večja verjetnost, da takojšen razveljavitveni račun morda ne bo minil, če nadomestna zakonodaja še ni pripravljena iti hkrati.
Na konferenci za novinarje, ki je potekala 10. januarja, je Trump dejal, da bodo račune za razveljavitev in zamenjavo ACA uvedli "bistveno sočasno", potem ko bo potrdila, da bo vodilni HHS vodil HHS (cena je bila potrjena 10. februarja). Trump se je malo lotil in rekel: "To bodo različni segmenti, razumete, vendar bodo najverjetneje na isti dan ali isti teden, vendar verjetno isti dan. Lahko bi bila ista ura."
To pomeni velik pritisk na zakonodajalce, da se čim hitreje združijo okrog nadomestnega načrta, to pa bi bilo lahko lažje reči kot storiti. Za zdaj prihodnost ACA ostaja v zraku. Toda, ko se pogovorniki pogovarjajo o tem, kako ni nobenega problema pri "razveljavitvi in zamudi", ker bi novi načrt sčasoma začel brati, tako kot ACA postopoma odpravi, upoštevajte, da je to veliko bolj zapleteno.
> Viri:
> Kongres Združenih držav Amerike, Kongresni urad za proračun. Posodobljene projekcije proračuna, od leta 2015 do leta 2025 . Marec 2015.
> Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve. Pismo izdajateljem na Federalno olajšanem trgu. 16. december 2016.
> DonaldJTrump.com. Reforma zdravstvenega varstva. Kampanja 2016.
> Price, Tom, predstavniški dom ZDA. Omogočanje prvega zakona o bolnikih iz leta 2015 11. maj 2015.
> Odbor senata Združenih držav o proračunu. Senat bo začel razpravljati o razrešitvi Obamacareja. 3. januarja 2017.