Nobenega dvoma ni, da bo predsedstvo Donalda Trumpa skupaj s stalno republikansko večino v kongresu znatno vplivalo na Zakon o dostopni oskrbi (Obamacare) in način zdravstvenega zavarovanja v ZDA
Toda po tem, ko so se borili za obljubo o razveljavitvi Obamacareja "prvega dne", se je Trump izognil temu položaju v dneh po volitvah, pri čemer je poudaril, da obstajajo nekateri deli zakona, ki jih želi ohraniti, vključno s kritjem, ne glede na že obstoječe pogoje, in določbe, ki mladim odraslim omogočajo, da ostanejo v zdravstvenem načrtu staršev do starosti 26 let.
Dejansko so ti vidiki prava zelo priljubljeni in imajo močno dvostransko podporo, prav tako pa pravila, ki zdravstvenim zavarovalnicam preprečujejo nalaganje letnih ali življenjskih omejitev za kritje .
Vendar pa obstajajo druge določbe ACA, ki so veliko manj priljubljene, vključno z zahtevo, da vsi Američani - razen če so upravičeni do oprostitve - ohranijo zdravstveno zavarovanje ali se soočijo z davčno kaznijo .
Te manj priljubljene določbe so cilj "razveljavitve in zamenjave" prizadevanj, ki so se kongresni republikanci začeli na prvem dnevu zakonodajnega zasedanja 2017. Preden je predsednik Trump prevzel funkcijo, je kongres že sprejel proračunsko resolucijo, ki je usmerjevala zakonodajne odbore, da bi osnutek zakonodaje razveljavili dele ACA, ki so povezani z porabo, s pomočjo sprave. Na Trumpov prvi dan na položaju je podpisal izvršilni nalog, ki je vodil zvezne agencije, da bi bili popustljivi pri izvrševanju davkov in kazni ACA.
Zakonodajni postopek razveljavitve in zamenjave sporazuma ACA bi lahko v veliki meri trajal od leta 2017, vendar pa, če in kdaj se to zgodi, je splošno soglasje, da bi se izvajanje kakršnih koli sprememb odložilo vsaj do leta 2018 in bolj verjetno leta 2019.
Razveljavitev
Če bo kongres sprejel zakon o spravi (ki zahteva samo navadno večino in je dokaz, da je odporen proti krčenju), bi lahko v ACA odstranili določbe o porabi.
To bi vključevalo stvari, kot so premijske subvencije , subvencije za delitev stroškov in razširitev Medicaid , skupaj s kaznimi, povezanimi z mandatom delodajalca in posameznim mandatom .
Toda zakon o spravi ne bi mogel razveljaviti vidikov ACA, ki se ne nanašajo na porabo - stvari, kot je zagotovilo, da je zagotovljeno celotno kritje - vprašanje ne glede na zgodovino zdravja in zahteva, da vsi načrti posameznih in manjših skupin pokrivajo bistvene koristi za zdravje .
Uskladitev teh zahtev bi se lahko izvajala z redno zakonodajo in republikanci so v zadnjih nekaj letih predložili več predlogov, vključno s načrti za njihovo vizijo o zdravstvenem varstvu, pa tudi številne zakonodajne predloge, vključno z nekaterimi nadomestnimi računi, ki so bili uvedeni v prvih tednih zakonodajno sejo 2017.
Pravzaprav obstaja več načinov za reformo sistema zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenega varstva v ZDA. Nobenega dvoma ni, da je ACA sama v zadnjih letih potrebovala prilagoditve, vendar pa je bil politični vroč krompir, ki ga zakonodajalci ni mogel ugotoviti, kako bi lahko razvili kompromise, ki bi lahko osvojili dovolj glasov.
Realistične zamenjave
Ko gre za matice in sornike, ki nadomeščajo Obamacare, obstaja nekaj izzivov, ki se bodo pojavili, če bi se osredotočili na ohranjanje priljubljenih vidikov prava in odpravljanje manj priljubljenih določb.
Pod administracijo Trump in republikansko večino v kongresu je skoraj zagotovljeno, da bo naš sedanji sistem zasebnega zdravstvenega zavarovanja ostal namesto prehoda na samega plačnika. Ob upoštevanju tega se je treba osredotočiti na zagotavljanje, da imajo zavarovatelji spodbudo, da še naprej ponujajo pokritje na posameznem trgu zdravstvenega zavarovanja.
Večina zasebnega zdravstvenega zavarovanja je pokritost, ki jo pokriva delodajalec, in to bo verjetno še naprej veljalo v bližnji prihodnosti: velika večina velikih podjetij je ponudila zavarovanje svojim delavcem, še preden jih je ACA od njih zahtevala, večina pa še naprej to počnejo tudi, če se delodajalec ACA razveljavi; zdravstveno zavarovanje je del paketa konkurenčnih prednosti, ki ga delodajalci uporabljajo za privabljanje in ohranjanje zaposlenih.
Čeprav je ACA spremenila nekatere vidike zavarovanja, ki ga sponzorira delodajalec, je bila večina njegovih reform namenjenih posameznemu trgu zdravstvenih zavarovanj. V Združenih državah je približno 22 milijonov ljudi, ki imajo individualno zdravstveno zavarovanje (kar pomeni pokritost, ki jo kupijo sami, ne pa pridobitev od delodajalca ali vlade). Od leta 2016 je približno polovica njih imela kritje v izmenjavah, ki so bile vzpostavljene v okviru ACA. Druga polovica je kupila svojo pokritost neposredno iz prevoznikov zdravstvenega zavarovanja, ki niso imela zamenjave , ali pa je še vedno imela pokritost pod babicami ali dednimi načrti.
Gre za to tržno individualno zdravstveno zavarovanje, ki je bilo podvrženo najbolj drastičnim spremembam v okviru ACA. In obstajajo štirje glavni vidiki zakona, ki so zasnovani tako, da sodelujejo pri zagotavljanju, da je posamezno zdravstveno zavarovanje dostopno vsem, ki ga potrebujejo:
- Premium subvencije , da pokritost cenovno ugodno za ljudi, ki drugače enostavno ne bi mogli plačati premij. Premium subvencije v okviru ACA so na voljo za vpisnike z dohodki do 400 odstotkov revščine, kar je 97.200 dolarjev za družino štirih v letu 2017.
- Zavarovanje za zajamčene izdaje , kar pomeni, da se zdravstveno zavarovanje ne uporablja več za ugotavljanje, ali lahko ljudje pridobijo kritje na posameznem trgu ali določijo svoje premije. Pred letom 2013 so vse države, razen petih, dovoljevale zdravstvenim zavarovalnicam, da izvajajo obsežno zdravstveno zavarovanje, da bi ugotovile, ali bi lahko prosilec dobil kritje in kakšno premijo bi bilo treba zaračunati. Večje premije ali zavrnitev pokritosti so bile rutinsko ocenjene za vse, od nosečnosti do zgodovine raka, ki imajo prekomerno telesno težo do astme.
- Omejena vpisna obdobja . ACA je vzpostavila letna odprta vpisna obdobja (ki se uporabljajo v borzah in zunaj izmenjav), za katere je bila naloga HHS razporejanje. Prva odprta vpisna obdobja (za leto 2014) je trajala šest mesecev. Od takrat je vsaka letna odprta vpisna doba trajala tri mesece, kar naj bi še naprej veljalo za kritje leta 2018.
Od začetka s pokritjem leta 2019 pa bo odprte včlanitve krajše od 1. novembra do 15. decembra vsako leto (HHS razmišlja o predlogu za skrajšanje obdobja vpisa v leto 2018, s čimer se preklopi na krajše včlanitve leto prej kot prej). ACA dovoljuje tudi posebna obdobja vpisa, ki omogočajo dostop do individualne tržne pokritosti zunaj odprtega vpisa, če imajo življenjsko dobo, ki se je začela vpisati v posebno obdobje vpisa .
Primeri se poročijo, imajo otroka ali izgubljajo dostop do obstoječega načrta zdravstvenega zavarovanja. Toda brez kvalificiranega dogodka zdravstvenega zavarovanja ni mogoče kupiti zunaj odprtega vpisa, bodisi na borzi bodisi neposredno iz zdravstvenega zavarovanja. Točka omejenih vpisnih oken je preprečiti, da bi ljudje preložili vpis, dokler ne potrebujejo skrbi. - Posamezni mandat, ki zahteva vsakdo, da ima zdravstveno zavarovanje ali plača davčno kazen. Povprečna kazen, ocenjena za osebe, ki so bila leta 2014 nezavarovana, je bila samo približno 210 dolarjev, vendar se je povečala na 470 dolarjev za osebe, ki so bile leta 2015 nezavarovane, kar pa bo še višje, če bodo kaznovane leta 2016 ocenjene za davčne napovedi, vložene leta 2017.
Zaščitena izdaja je razširjena priljubljenost. Premium subvencije imajo določeno stopnjo priljubljenosti, čeprav je nekaj predlogov za zamenjavo ACA odvisno od bolj univerzalnih davčnih dobropisov, ki niso vezani na dohodek, vendar se tudi to ne sme indeksirati z dejanskimi stroški zdravstvenega zavarovanja. Takšni davčni odbitki se lahko izkažejo za neustrezne, če čas traja, če se stroški zdravstvenega varstva še naprej povečujejo hitreje od splošne inflacije.
Vendar je posamezni mandat na splošno precej nepriljubljen in republiški predlogi reforme zdravstvenega varstva pogosto zahtevajo njegovo odpravo (kljub dejstvu, da je bil koncept posameznega mandata priljubljen pri konservativnim think-tankom in zakonodajalcem v osemdesetih in devetdesetih letih).
Ali lahko zajamčite brez težav?
Če obdržite zagotovljeno izdajo ACA, vendar odpravite posamezni mandat, se lotite pomembnega problema: ljudje bi lahko bili brez zdravstvenih težav, ko so bili zdravi, nato pa se prijavijo za zavarovanje, ko potrebujejo zdravljenje. Iz tega izhajajoče zavarovalne premije, ki nastanejo zaradi skokov, je težko napovedati.
V New Yorku je bila zajamčena pokritost z dvema desetletjema preden je ACA prinesel koncept po vsej državi, vendar niso imeli individualnega mandata. Posledica tega so bile premije, ki so bile precej višje od preostale države (tudi leta 2017 so v New Yorku za posamezne premije za zdravstveno zavarovanje več kot 50 odstotkov nižje kot v letu 2013).
Dejansko je bil to del problema, ki ga je ACA imela v zadnjih nekaj letih: posamezni tržni vpisniki so bili starejši in bolnijši od pričakovanih (ker ni dovolj mladih, zdravih ljudi, ki so se vključili v ravnotežje), premije pa so niso bili primerni za pokritje stroškov, ki jih imajo zavarovatelji na posameznem trgu. Za to obstajajo številni razlogi, vključno z dejstvom, da individualna kazenska sankcija ACA ni posebej izvršljiva in dejstvo, da je bila upravičenost za vpis na določen čas nekoliko ohlapna; ni nobenega razloga za število zdravih vpisnikov, ki so bili nižji od pričakovanega.
Ampak finančne izgube na posameznem trgu so razlog, zakaj se je veliko zavarovalnic odločilo za izhod iz borze ali celotnega posameznega trga za leto 2017. Pravzaprav se ni izkazalo za dobičkonosen tržni segment za njih in to je majhen segment trga, zato se zavarovatelji, ki opustijo posamezni trg, lahko namesto tega osredotočijo na večje tržne segmente, vključno z zavarovanjem, ki ga sponzorira delodajalec, Medicare Advantage in skrbno zdravljenje Medicaid.
Skratka, zavarovatelji ne bodo ponudili pokritosti na posameznem trgu, razen če bi se lahko razumno prepričali, da bo trg ostal trajnosten, in da se bo vanj vključilo dovolj zdravih ljudi, da bi pokrili stroške za vpisnike, ki potrebujejo zdravstveno oskrbo.
Obstajajo različni načini za to, vendar pa vsi vključujejo neke vrste način, kako otežiti ali onemogočiti, da bi ljudje šli brez pokritosti, ko so zdravi. To je lahko individualni mandat ali pa je lahko enotno višja premija za ljudi, ki se ne vpisujejo, ko so bili prvotno primerni (to je, kako dela Medicare del B in Del D). Ali pa so lahko višje premije na podlagi zdravstvenega zavarovanja za ljudi, ki ne vzdržujejo stalnega pokritja (to je del predloga, ki so ga leta 2016 predlagali republikanci v hiši).
Toda na tak ali drugačen način mora obstajati spodbuda, da se ljudje vključijo, če se zanašamo na sistem, ki uporablja zasebno zdravstveno zavarovanje in prostovoljne včlanitve. Pred letom 2013 je bila ta spodbuda dejstvo, da v večini držav ni bilo zajamčeno vprašanje, zato so se morali ljudje vpisati, ko so bili zdravi - in ostali včlanjeni - da bi se izognili nezavarovanju, če in ko so razvili že obstoječo stanje.
Lahko bi se vrnili k temu sistemu, vendar se vrnitev k že obstoječim razmeram in skoraj vsesplošno zdravstveno zavarovanje ne bodo politično uveljavljali. Več kot verjetno, zajamčeno vprašanje vprašanje je tukaj, da ostanejo, v določeni obliki. In to pomeni, da je tudi nekakšna kazen za nečlanstvo tudi tukaj, da ostane v določeni obliki. To bi lahko bile višje premije za ljudi, ki se kasneje vpisujejo ali kakšno zdravstveno zavarovanje za ljudi, ki ne vzdržujejo stalnega pokritja. Vendar ni nobenega načina, kako ohraniti zagotovljeno izdajo storitve ACA, ne da bi zagotovili, da se dovolj zdravih ljudi vključi v pokritost, da bi se izravnalo tveganje.
> Viri:
> Centri za storitve Medicare in Medicaid, 31. marec 2016, Učinkovit posnetek za vpis.
> Predstavniški dom, predlog zdravstvenega varstva GOP. Boljša pot, Naša vizija za potrjeno Ameriko . 22. junij 2016.
> Fundacija Kaiser Family, zdravstveno zavarovanje celotnega prebivalstva, 2015.
> Koskinen, John, notranja davčna služba, pismo kongresu o predhodnih rezultatih odletne sezone 2015, ki se nanaša na določbe o cenovno ugodni oskrbi od oktobra 2015 . 8. januar 2016.
> Koskinen, John, notranja davčna služba, pismo kongresu o davčnih prijavah za leto 2016, ki se nanašajo na določbe o cenovno ugodni pomoči. 9. januar 2017.