Vaja, prepovedana s klavzulo št
V pravnem svetu odpoved pomeni, da je pogodba med dvema stranema neuporabna, pri čemer obe pogodbenici pogodbe vrnejo tja, kje so bili, preden so sklenili pogodbo ali transakcijo.
Odpoved je izraz, ki se uporablja, če zavarovalno družbo retroaktivno prekliče politiko zdravstvenega zavarovanja. To lahko storijo samo po zakonu o cenovno ugodni pomoči, če je bolnik storil goljufijo ali če je pacient namerno prikril bistveno dejstvo na način, ki je prepovedan v smislu načrta zdravstvenega zavarovanja.
V drugih primerih je nezakonito, da zavarovalnica opravi preklic.
V odložišču se kritje odstrani od začetka pravilnika, pri čemer je pacient odgovoren za nastale stroške. Na splošno se povrnejo zneski njihovih premij.
Brez odpravljanja kritja ACA
Odvzemi so prepovedani (razen goljufij in namernih napačnih navedb dejstev) v skladu z Zakonom o cenovno ugodni pomoči z zvezno uredbo 45 CFR 147.128: Pravila o odlaganju. Začela je veljati za načrtovanje let, ki se začnejo 23. septembra 2010 ali kasneje.
V praksi je zahteva po zagotavljanju pokritja kljub obstoječim pogojem v skladu z Zakonom o cenovno ugodni pomoči odpravila večino spodbud za zavarovalnice, da bi izvajale politične rezkacije za visoko cenovne paciente. Medtem ko bi lahko pred njihovim pogojem storitve zahtevali razkritje predhodnega stanja, preden so bili zajeti in bi imeli možnost zanikati pokritost ali vam zaračunali veliko višjo pristojbino, tega ne more več storiti.
Pred tem so pacienti imeli spodbudo za laž in ne razkrivajo zdravstvenih pogojev, zavarovalnice pa so imele spodbudo, da skrbno preučijo nerazkritje in jih pokličejo na goljufije.
Zavarovalnice lahko še vedno opravljajo rezcizije za druge namerne napačne navedbe, kot je neizvedba razveze zakonske zveze in nekdanji zakonec, ki še naprej uživa ugodnosti po načrtu.
Zavarovatelj mora dokazati namen zavajanja.
Zloraba odpornosti pred ACA
Pogosto se je razpravljalo o odzivih pri razvoju reforme zdravstvenega varstva, pri čemer so se pojavile številne prakse. Zdravstvene zavarovalnice bi si prizadevale, da bi zadržale stroške, zmanjšale pokritost za zavarovanega pacienta, katerega negovanje je bilo dražje, kot bi želeli plačati.
Ko se je bolnik zbolel, bi zavarovatelj skrbno pregledal prvotno prošnjo za kritje, ugotovil (kar menijo, da je to) razhajanja, nato pa zahtevajte, da je zavarovan pacient lagal na svoji vlogi. To je dalo zavarovalnici pravno dovoljenje, da odstopi od zahtevka. Nekatere zavarovalnice so razvile programsko opremo sprožene avtomatske preiskave goljufij pri bolnikih, ki so dobili diagnozo za stanje, ki bi postalo visoki stroški.
Težave, razvite za bolnike, ki niso namerno lagali na svojih vlogah, in za katere je zavarovalnica ugotovila neskladja, ki se niso nanašala. Na primer, v primeru v Teksasu je bila po tem, ko je razvila rak dojk, pokritost žensk. Zavarovatelj je prekinil svojo kritje s trditvijo, da ni razkrila obiska dermatologa za akne, ki je bila očitno nepovezana.
Nadaljnje težave so se razvile za bolnike, ki so plačevali premije za določen čas, nato pa so se po boleznijo zmanjšali.
Zavarovatelj se ni trudil, da pregleda politiko, dokler oseba ne plača v sistem. Zbrali so denar, potem pa ne bi nudili obljubljenih storitev. Ta "padec, ko se boli" praksa je sedaj predmet klavzule o ne-razrešitvi Zakona o ceni dostopa.
Čas bo pokazal, ali se bodo takšne zlorabe nadaljevale in ali je potrebna nadaljnja zakonodaja za prenehanje prakse.