Kaj je vključeno
Zdravstveni zapis je sistematična dokumentacija bolnikove zdravstvene anamneze in oskrbe. Ponavadi vsebuje bolnikove podatke o zdravju (PHI), ki vključuje identifikacijske podatke, zdravstveno anamnezo, ugotovitve zdravniških pregledov in podatke za zaračunavanje.
Zdravstveni zapisi so bili tradicionalno shranjeni v papirni obliki, z zavihki, ki so ločevali odseke. Ko so bila ustvarjena natisnjena poročila, so bili premaknjeni na pravilen zavihek. S prihodom elektronskega zapisa bolnika se lahko ti deli še vedno najdejo kot tabulatorji ali meniji v elektronskem zapisu.
Demografija pacienta
- Ime bolnika
- Naslov in telefonske številke (domača in mobilna)
- Email naslov
- Seks, starost, rojstni dan in rasa (etnična pripadnost)
- Poklic in ime delodajalca, naslov in telefonska številka
- Ime zakonca in kontaktni podatki
- V primeru kontaktnih informacij za nujne primere
Finančne informacije
- Ime plačnika plačnika, naslov in telefonska številka
- Ime naročnika
- Številka politike
- Ime odgovorne stranke, naslov in telefonska številka
- Odgovorna oseba delodajalca, poklica in telefonska številka delodajalca
- Razmerje med pacientom in zavarovancem
Obrazci za odobritev in avtorizacijo
Soglasje za zdravljenje : Za kakršenkoli potek zdravljenja, ki je nad rutinskimi zdravniškimi posegi, mora zdravnik razkriti čim več informacij, da lahko pacient sprejme odločitev o njegovi oskrbi. Te informacije morajo vključevati:
- Diagnoza in možnosti za ozdravitev
- Priporočeni način zdravljenja
- Tveganja in koristi, ki so vključene v zdravljenje
- Tveganje, če se ne zdravi
- Verjetnost uspeha pri zdravljenju
- Izzivi izterjave in dolžina časa
Dodelitev koristi: pacient ali garant pooblašča svoje zdravstveno zavarovanje, da plača neposredno zdravniku, medicinski praksi ali bolnišnici za prejeto zdravljenje.
Objava informacij: veljavno dovoljenje za izdajo zaščitenih zdravstvenih informacij vključuje:
- Preverjanje identitete, kot je vozniško dovoljenje.
- Opis podatkov, ki jih je treba uporabiti ali razkriti.
- Ime osebe ali organizacije, pooblaščene za razkritje informacij.
- Ime osebe ali organizacije, da se informacije razkrijejo.
- Podpis osebe, pooblaščene za objavo informacij.
Zgodovina zdravljenja
- Glavne pritožbe
- Zgodovina bolezni
- Življenjski znaki
- Zdravniški pregled
- Kirurška zgodovina
- Obstetrična zgodovina
- Medicinske alergije
- Družinska zgodovina
- Zgodovina imunizacije
- Navade, kot so vadba, prehrana, vnos alkohola, kajenje ter uporaba drog / zloraba drog
- Razvojna zgodovina
Opombe o napredku
Opombe o napredku vključujejo nove informacije in spremembe med zdravljenjem bolnika. Zapišejo jih vsi člani skupine za zdravljenje bolnika. Nekateri podatki, vključeni v opombe o napredku, vključujejo:
- Opazovanja pacientovega telesnega in duševnega stanja
- Nenadne spremembe bolnikovega stanja
- Vitalni znaki v določenih intervalih
- Vnos hrane
- Funkcije mehurja in črevesja
Zdravnikova naročila in recepti
Zdravnik naroči bolniku, da prejme teste, postopke ali operacijo, vključno z navodili drugim članom skupine za zdravljenje.
Predpisi za zdravila in medicinske pripomočke ali opremo za domačo uporabo bolnikov.
Svetuje
Ugotovitve in mnenja posvetovalnih zdravnikov.
Lab Poročila
Zapis ugotovitev iz laboratorijskih testiranj.
Poročila o radiologiji
Zapis ugotovitev iz radiološkega testiranja.
Zdravstvena nega
Sestavine medicinskih sester vključujejo dokumentacijo ločeno od zdravnika, vključno z:
- Ocena bolnika
- Procesi
- Intervencija
- Vrednotenje
Seznam zdravil
Zdravila na recept in brez recepta, vključno z odmerkom, načinom vnosa in urnikom.
Obvestilo o varstvu zasebnosti HIPAA
To obvestilo, kot to zahteva Pravilnik o zasebnosti HIPAA , daje pacientom pravico do obveščenosti o svojih pravicah do zasebnosti, saj se nanaša na njihove zaščitene zdravstvene podatke (PHI).
Vsak zdravstveni urad je odgovoren za svoje paciente po zveznem zakonu, da svoje osebne zdravstvene informacije hranijo zasebno in varno. Razkritja o pacientovih varovanih zdravstvenih informacijah brez njihovega dovoljenja se štejejo kot kršitev Pravilnika o zasebnosti v okviru HIPAA. Večina kršitev zasebnosti ni posledica zlonamerne namere, ampak so naključne ali malomarne s strani organizacije.
- Razviti formalni postopek upravljanja varnosti, vključno z razvojem politik in postopkov, notranjih revizij, načrta ukrepov ob nepredvidljivih dogodkih in drugih zaščitnih ukrepov, da se zagotovi skladnost s strani zdravstvenih delavcev.
- Razvijte pravilnike za preverjanje pooblastil za dostop, nadzor opreme in ravnanje z obiskovalci.
- Razviti in predložiti dokumentacijo, vključno z navodili, kako lahko vaš zdravstveni urad pomaga pri zaščiti PHI (na primer, odjavite računalnik, preden ga pustite brez nadzora).
- Vzpostavite edinstveno identifikacijo uporabnika, vključno z gesli in številkami pink.