Natančna trditev je odvisna od več sestavin. Nadaljevanje aktualnih letnih sprememb kodiranja, po standardnih smernicah za kodiranje in vodenju podrobnih evidenc bolnikov, so enostavni načini za zagotovitev, da so zdravstvene trditve točne.
Kodiranje zahtevkov Medicare ima edinstven niz zahtev, ki jih ponudniki lahko navedejo za preprečevanje odklonov ali nepravilnih plačil, povezanih s kodiranjem.
Ta niz kodnih zahtev se imenuje NCCI ali CCI politika za storitve Medicare.
Centri za storitve Medicare in Medicaid (CMS) so razvili Nacionalno pobudo za pravilno kodiranje (NCCI), da bi preprečili neustrezna plačila Medicare zaradi napak pri kodiranju.
Obstajajo tri vrste ureditev NCCI:
- Urejanje med postopki
- Medicinsko malo verjetna urejanja
- Urejanje kode dodatkov
Po mnenju CMS se odločajo o pravilih kodiranja NCCI in temeljijo na kombinaciji različnih kodirnih politik, ki vključujejo:
- Ameriško zdravniško združenje (AMA) za trenutno proceduralno terminologijo (CPT)
- Lokalne in nacionalne politike Medicare
- Nacionalne smernice za družbe
- Standardne medicinske prakse
- Trenutna praksa kodiranja
Spletna stran CMS ponuja številne vire za ponudnike, da natančno in dosledno kodirajo zdravstvene trditve.
- Priročnik za politiko nacionalnega pravilnega kodiranja za storitve Medicare
- Urejanje NCCI, uporabljeno za zahtevke izvajalcev
- Urejanje NCCI, uporabljeno za ambulantno zahtevo bolnišnice v urejevalniku ambulantne kode (OCE)
- NCCI Pogosto zastavljena vprašanja (FAQ)
- Pregled MUE
- MUE Pogosto zastavljena vprašanja (FAQ)
- HCPCS / CPT kode z objavljenimi vrednostmi MUE v tabeli izvajalca zdravnika / izvajalca DME
- HCPCS / CPT kode z objavljenimi vrednostmi MUE v tabeli MUE bolnišničnih služb
- HCPCS / CPT kode z objavljenimi vrednostmi MUE v tabeli MUE Services Supplier Services (DME)
- Trenutne četrtletne različice posodobitev različice za ureditve NCCI in objavljene MUE
- Medicare Learning Network Publication: "Medicare Programi za pregled zahtevkov: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT in Revision Audit Program"
- Medicare Learning Network Publication: "Kako uporabljati nacionalno pobudo za pravilno kodiranje (NCCI)"
NCCI: Urejanje po postopku
Urejevanja po postopku med NCCI se nanašajo na CPT in HCPCS kodo postopka.
CPT kode so skupne procesne kode in so jih leta 1966 razvili in blagovno znamko Ameriškega zdravniškega združenja. To so sistem petih znakov alfanumeričnih kod, ki v standardizirani metodi opisujejo medicinske, kirurške in diagnostične storitve.
HCPCS ali sistemski kodni sistem za zdravstveno varstvo I in II. Nivo I je sestavljen iz kode CPT, v drugi stopnji pa so alfanumerične oznake, ki se uporabljajo za prepoznavanje izdelkov, blaga in storitev, ki niso vključeni v kode CPT, kadar se uporabljajo zunaj zdravniške pisarne.
Urejanje postopka po postopku NCCI preprečuje poročanje in plačilo storitev, ki jih skupaj ne bi bilo treba zaračunati. Urejanje NCCI je mogoče najti v štirih tabelah, ki so na voljo na spletni strani CMS.
Te tabele so referenca za bolnišnice in zdravnike, da določijo niz kod, ki jih ni mogoče predložiti na isto zahtevo ali se medsebojno izključujejo. Če ima zahtevek obe kodi, sta lahko dve možnosti:
- Glede na to, ali je koda navedena v stolpcu 1 ali stolpcu 2 tabele, bo koda stolpca 2 zavrnila. Primer: ponudnik ne sme poročati z enostranskim diagnostičnim mamogramom z dvostranskim diagnostičnim mamogramom. Enostranski diagnostični mamogram ni primeren za plačilo.
- Če tabela kaže, da obstaja klinično ustrezen modifikator in uporabljen modifikator, sta upravičeni oba stolpca. Primer: uporabite modifikator 59 s sekundarnim, dodatnim ali manjšim postopkom, navedenim v stolpcu 1 ali stolpcu 2, kot je ustrezno.
NCCI: medicinsko malo verjetne spremembe
NCCI medicinsko malo verjetne spremembe (MUEs) veljajo tudi za kodo CPT in HCPCS.
Med urejanjem postopkov med postopki preprečuje plačilo postopkov, ki se ne smejo poročati skupaj o zdravstveni trditvi, UPI preprečujejo plačilo neprimernega števila enot za en sam postopek.
Nekateri postopki imajo največje število enot, ki jih mora isti pacient poročati za istega bolnika Medicare (upravičenca) na istem datumu storitve. Na primer, kodo za venipunkcijo je treba poročati samo enkrat na zahtevo ali bo zavrnila.
Medtem ko se zdravniki in bolnišnice spodbujajo k poročanju le o največjem dovoljenem številu enot za kode CPT in HCPCS, morajo upoštevati tudi smernice za skladnost.
- Izogibajte se postopkom razvezovanja. Nekatere storitve veljajo za vse vključene. Ločitev je zaračunavanje za postopke ločeno, ki se običajno zaračunajo kot en sam račun. Na primer, ponudnik računa za dva enostranska presejalna mamografija namesto zaračunavanja za 1 dvostranski screening mamogram.
- Izogibajte se postopkom kodiranja. Napačna predstavitev stopnje storitve ali postopka, ki se izvaja za večjo bremenitev ali višjo stopnjo povračila, se šteje za upodabljanje. Upodabljanje se zgodi tudi, ko Medicare ne pokriva opravljene storitve, vendar ponudnik na svojem mestu zaračuna pokrito storitev.
NCCI: urejanje kodnih kod
Urejanje kodnih kod za NCCI preprečuje plačilo kod za dodajanje, ki so del glavnih kod CPT in HCPCS.
Kode za dodajanje, ki so vključene v primarni postopek, niso posebej poročljive in zato niso primerne za plačilo. Vendar pa obstajajo nekatere dodatne kode, ki dopolnjujejo primarni postopek, ki je primeren za plačilo.
CPT priročnik določa in ima specifična navodila za večino dodatnih kod. Za postopke, ki imajo posebno primarno kodo, se kodo za dodajanje ne sme poročati kot dodatna koda.