Nadomestilo za zavarovanje je odvisno od natančnosti medicinskega kodiranja
Zdravstveno kodiranje je pomemben dejavnik pri pridobitvi povračil za zavarovanje in vodenje evidence bolnikov. Zahtevki za kodiranje natančno omogočajo, da zavarovalni plačnik pozna bolezen ali poškodbo pacienta in način zdravljenja.
Presoja medicinskih zahtevkov je postopek, ki ga zavarovatelji uporabljajo za pregled kodiranja in odločijo, ali bo postopek povrnjen, zavrnjen ali zmanjšan.
Če pride do napake pri kodiranju, lahko pride do zavrnitve zahtevka. Za diagnozo ali postopek, ki se zaračunava, zavarovalni program ne sme kriti, ali pa je lahko delno pokrit, čeprav je bil predhodno odobren
Posledično se ponudnik ne more v celoti plačati za opravljeno storitev ali pa je pacient nepričakovano odgovoren za plačilo storitev iz žepa.
Nevarnosti nadvišanja in podkodovanja
Prav tako lahko pride do pravnih in finančnih posledic za netočno medicinsko kodiranje. Overcoding je kodiranje poročil na način, ki povzroči višje plačilo zavarovatelja. To se lahko šteje za goljufijo in vodi do pregona s pravnimi in finančnimi kaznimi.
Nasprotna težava je podkodovanje, ne vključuje kode za vse izvedene postopke ali kodiranje za postopke, ki se povrnejo po nižji stopnji. To povzroči izgubo prihodka za ponudnika.
Najpogostejši podatki, potrebni za kodiranje zahtevkov, so kode ICD (Mednarodna klasifikacija bolezni), ki so sicer znane kot diagnostične kode.
Diagnostika in šifre postopkov
Diagnostične kode se uporabljajo za opis diagnoze, simptomov, stanja, problema ali pritožbe, povezane z zdravljenjem pacienta.
Diagnozo je treba kodirati na najvišjo stopnjo specifičnosti obiska.
Na splošno se kode ICD uporabljajo skupaj s kodeksom HCPCS (Common Code Coding System). HCPCS kode so opredeljene v treh ravneh.
- Kode I CPT (trenutna proceduralna terminologija) na ravni I sestavljajo 5 mestnih številk in jih upravlja Ameriško zdravniško združenje (AMA). Kode CPT se uporabljajo za identifikacijo zdravstvenih storitev in postopkov, ki jih naročijo zdravniki ali drugi licencirani strokovnjaki.
- HCPCS na ravni II so alfanumerične kode, sestavljene iz ene abecede črke, ki ji sledijo štiri številke in jih upravljajo Centri za storitve Medicare in Medicaid (CMS). Te oznake opredeljujejo storitve brez zdravniških storitev, kot so reševalne službe, trajna medicinska oprema in lekarna.
- Kode III stopnje so alfanumerične oznake W, X, Y ali Z, ki jim sledi štirimestna numerična koda. V nasprotnem primeru znane kot lokalne kode, se te kode uporabljajo kot razna koda, kadar ni oznake stopnje I ali II.
Najbolj zapletene kode so DRG (Diagnoza Sorodne skupine). DRG so kombinacija:
- Diagnoza
- Postopki
- Zapleti
- Simptomi
- Obstoječi pogoji
- Starost in spol
DRG se uporabljajo samo za kodiranje bolnišničnih zahtevkov. Mnogi zavarovatelji plačajo v skladu z DRG, zato je natančnost vseh sestavnih delov bistvenega pomena za pravilno zahtevo za povračilo.
Natančna trditev je odvisna od več sestavin. Nadaljevanje aktualnih letnih sprememb kodiranja, po standardnih smernicah za kodiranje in vodenju podrobnih evidenc bolnikov, so enostavni načini za zagotovitev, da so zdravstvene trditve točne.