Enotni obrazec za plačilo za institucionalne izvajalce
Enotna obrazca za obračunavanje UB-04 je rdeča črnila v obliki standardnega obrazca bele knjige, ki jo institucionalni ponudniki uporabljajo za zaračunavanje zahtevkov. Čeprav so ga razvili Centri za Medicare in Medicaid (CMS), je postala standardna oblika, ki so jo uporabili vsi nosilci zavarovanja.
Nacionalni enotni obračunski odbor in American Hospital Association oblikujejo in spremenijo specifikacije za uradni UB-04 elektronski podatkovni niz.
Objavljajo priročnik UB-04.
Kdo lahko z uporabo UB-04?
Vsak institucionalni ponudnik lahko uporabi UB-04 za zaračunavanje zdravniških zahtevkov .
- Center za duševno zdravje v Skupnosti
- Celovite ambulantne rehabilitacijske ustanove
- Ključna bolnišnica za dostop
- Končni stadij ledvične bolezni
- Federalno kvalificiran zdravstveni dom
- Histokompatibilnost laboratorija
- Domača zdravstvena agencija
- Hospic
- Bolnišnica
- Indijski zdravstveni zavod
- Organizacija javnih naročil
- Ambulantne storitve fizikalne terapije
- Storitve poklicne terapije
- Govorne patološke storitve
- Verska nezdravstvena zdravstvena ustanova
- Bolnišnica za podeželje
- Izobraževalna ustanova
Nasveti za pripravo UB-04
Če želite natančno in popolno izpolniti obrazec, preverite te elemente:
- Z vsakim zavarovalcem preverite, kateri podatki so potrebni.
- Poskrbite, da bodo vsi podatki pravilno in natančno vneseni v pravilna polja.
- Večina navodil za bolnišnične in ambulantne storitve je enaka. Za podrobne podatke glejte Vodič za enotno obračunavanje.
- Vnesite informacije o zavarovanju, vključno z bolnikovim imenom, natanko tako, kot je prikazano na zavarovalni kartici.
- Uporabite pravilne diagnozne kode (ICD-9 ali ICD -10 ) in postopke (CPT / HCPCS) z uporabo modifikatorjev, kadar je to potrebno.
- Uporabite le fizični naslov za polje lokacije storitve.
- Ne pozabite vključiti informacij NPI, kjer je to označeno.
Podrobnejša navodila najdete na www.cms.gov ali www.nubc.org
Področja UB-04
V polju UB-04 je navedenih 81 polj ali vrstic, ki se imenujejo lokatorji ali "FL". Vsak obrazec lokatorja ima edinstven namen.
- Lokator obrazca 1 Ime ponudnika plačevanja, naslov ulice, mesto, država, poštna številka, številka telefona, faksa in države
- Lokator obrazca 2 Ime plačila, naslov, mesto, država, zip in ID ponudnika plačilnih storitev, če se razlikuje od polja 1
- Lokator obrazca 3 Kontrolna številka pacienta in številka zdravstvenega zapisa za vaš objekt
- Lokator obrazca 4 Vrsta računa (TOB) To je štirimestna koda, ki se začne z nič, v skladu s smernicami Nacionalnega enotnega obračuna.
- Lokator obrazca 5 Zvezna davčna številka za vaš objekt
- Lokator obrazca 6 Izjava iz in po datumih za storitev, zajeto v zahtevku, v obliki MMDDYY.
- Locator obrazca 7 Ni v uporabi
- Lokator obrazca 8 Ime bolnika v zadnjem, prvem, MI formatu
- Lokator obrazca 9 Ulica pacienta, mesto, država, poštna številka in koda države
- Locator obrazca 10 Datum rojstva pacientov v formatu MMDDCCYY
- Locator obrazca 11 Seks pacientov - M, F ali U
- Lokator obrazca 12 Datum vpisa v formatu MMDDCCYY
- Lokator obrazca 13 Sprejemna ura z dvomestno kodo od 00 za polnoč do 23 za 23 uro
- Lokator obrazca 14 Vrsta obiska: 1 za nujne primere, 2 za nujne, 3 za izbirne, 4 za novorojenčke, 5 za travmo, 9 za informacije ni na voljo.
- Lokator obrazca 15 Točka izvora (vir sprejema)
- Locator obrazca 16 Čas praznjenja v isti obliki kot vrstica 13.
- Lokator obrazca 17 Stanje praznjenja z uporabo dvomestnih kod iz priročnika NUBC.
- Lokator obrazca 18-28 Pogoji kode z dvomestnimi kodami iz priročnika NUBC do 11 pojavov.
- Lokator obrazca 29 Stanje nesreče (če je primerno) dvomestna državna koda
- Lokator obrazca 30 Ni v uporabi
- Lokator obrazca 31-34 Kode pojavljanja in datumi z uporabo priročnika NUBC za kodo
- Lokator obrazca 35-36 Kode pojavljanja in datumi v formatu MMDDYY
- Locator obrazca 37 Ni v uporabi
- Lokator obrazca 38 Ime in naslov odgovorne stranke
- Lokator obrazca 39-41 Kode vrednosti in zneski za posebne okoliščine iz priročnika NUBC
- Lokator obrazca 42 Kode prihodkov iz priročnika NUBC
- Lokator obrazca 43 Opis kode prihodkov, številka oprostitve preiskovalne naprave (IDE) ali rabat Medicaid NDC (nacionalna koda drog)
- Lokator obrazca 44 HCPCS (sistem za kodiranje skupnega postopka zdravja), stopnje nastanitve, HIPPS (sistem prospektivne plačilne sposobnosti zdravstvenega zavarovanja)
- Lokator obrazca 45 Datumi storitve
- Lokator obrazca 46 Servisne enote
- Lokator obrazca 47 Skupaj stroški
- Lokator obrazca 48 Nepokriveni stroški
- Lokator obrazca 49 Page_of_ in Datum ustvarjanja
- Lokator obrazca 50 Identifikacija plačnika (a) Primarno, (b) Sekundarno, in (c) Terciarno
- Lokator obrazca 51 ID zdravstvenega načrta (a) Primarni, (b) Sekundarni in (c) Terciarni
- Lokator obrazca 52 Sprostitev informacij (a) Primarno, (b) Sekundarno, in (c) Terciarno
- Lokator obrazca 53 Dodelitev dajatev (a) Primarni, (b) Sekundarni in (c) Terciarni
- Lokator obrazca 54 Predplačila (a) Primarna, (b) Sekundarna in (c) Terciarna
- Lokator obrazca 55 Ocenjeni dolgovani znesek (a) Primarni, (b) Sekundarni in (c) Terciarni
- Lokator obrazca 56 Identifikator ponudnika plačilnega ponudnika (NPI)
- Lokator obrazca 57 Drugi ponudnik ID (a) Primarni, (b) Sekundarni, in (c) Terciarni
- Lokator obrazca 58 Ime zavarovanca (a) Primarno, (b) Sekundarno, in (c) Terciarno
- Lokator obrazca 59 Razmerje med pacientom (a) Primarno, (b) Sekundarno in (c) Terciarno
- Lokator obrazca 60 Edinstven ID zavarovanca (a) Primarni, (b) Sekundarni in (c) Terciarni
- Lokator obrazca 61 Ime zavarovalne skupine (a) Primarno, (b) Sekundarno, in (c) Terciarno
- Lokator obrazca 62 Številka zavarovalne skupine (a) Primarna, (b) Sekundarna, in (c) Terciarna
- Lokator obrazca 63 Koda za dovoljenje za zdravljenje (a) Primarna, (b) Sekundarna in (c) Terciarna
- Lokator obrazca 64 Kontrolna številka dokumenta, imenovana tudi Notranja kontrolna številka (a) Primarna, (b) Sekundarna in (c) Terciarna
- Locator obrazca 65 Ime zavarovanca (a) Primarno, (b) Sekundarno in (c) Terciarno
- Lokator obrazca 66 Diagnostične kode (ICD)
- Lokator obrazca 67 Diagnostična koda diagnoze, druga diagnoza in prisotni na kazalnikih sprejema (POA)
- Locator obrazca 68 Ni v uporabi
- Locator obrazca 69 Sprejemanje diagnoznih kod
- Lokator obrazca 70 Vzrok za kodo obiska
- Lokator obrazca 71 Koda plačilnega sistema (PPS)
- Lokator obrazca 72 Zunanji vzrok za škodo in kazalnik POA
- Locator obrazca 73 Ni v uporabi
- Lokator obrazca 74 Druga proceduralna koda in datum
- Lokator obrazca 75 Ni v uporabi
- Lokator obrazca 76 Udeležba ponudnika NPI, ID, kvalifikatorji in ime in priimek
- Lokator obrazca 77 Operativni zdravnik NPI, ID, kvalifikatorji in ime in priimek
- Lokator obrazca 78 Drugi ponudnik NPI, ID, kvalifikatorji in ime in priimek
- Locator obrazca 79 Drugi ponudnik NPI, ID, kvalifikatorji in ime in priimek
- Lokator obrazca 80 Opombe
- Lokator obrazca 81 Taksonomska koda in kvalifikator