Osnove zdravstvene obračunavanja

Kaj morate vedeti pri raziskovanju dolžnosti zdravnika

Zdravstveni plačniki so odgovorni za pravočasno predložitev tehničnih ali strokovnih zdravniških zahtevkov zavarovalnicam, vključno z zdravniškimi uradi, bolnišnicami, domovi za ostarele ali drugimi zdravstvenimi storitvami. V bolnišničnem okolju zdravniki plačajo različne naloge kot zdravniki, ki delajo v drugih okoljih.

Če vas zanima, da postanete medicinski bralec, tu so osnove o postopku zdravstvenega zaračunavanja, glavnih plačnikov in kako je to storjeno.

1 -

Osnove načrtov zdravstvenega zavarovanja

Razumevanje osnutkov načrtov zdravstvenega zavarovanja omogoča osebju zdravstvenega urada, da učinkovito komunicira z bolniki glede njihovih koristi za zdravstveno zavarovanje in razpravlja o podrobnostih bolnikovega računa pri predstavnikih zavarovalnic.

Ob osnovnem razumevanju vsake vrste zavarovanja bodo zmanjšani zapleti za vložitev zahtevkov in zbiranje plačil. Obstajata dve glavni vrsti načrtov zdravstvenega zavarovanja:

1. Zavarovanje odškodnin: načrte za opravljanje storitev
2. Upravljani načrti oskrbe
   • Organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO)
   • Prednostne organizacije ponudnikov (PPO)
   • Organizacije izključnih ponudnikov (EPO)
   • Načrti storitev (POS)

Več

2 -

Vladni programi zdravstvenega varstva

Me dicare : Medicare je zvezni program, ki zagotavlja zdravstveno varstvo za več kot 40 milijonov Američanov, ki vključuje:

• starejši od 65 let
• stalno prizadeti odrasli mlajši od 65 let
• posamezniki, ki trpijo za končno fazo ledvične bolezni (ESRD), ki je trajno ledvično odpoved, ki zahteva dializo ali presaditev ledvice

Medicaid : Pomembno je upoštevati, da Medicaid ni zavarovatelj. Medicaid je program, ki v imenu prejemnika opravi zdravstvena plačila.

Če obstaja odgovornost za tretje osebe, potem je Medicaid vedno plačnik v skrajnem primeru. To preprosto pomeni, da Medicaid vedno plača tja, ko je prisotno drugo zavarovanje.

TRICARE: TRICARE, del vojaškega zdravstvenega sistema, ki ga upravlja Ministrstvo za obrambo (DoD), je program zdravstvenega varstva za aktivne, upokojene in člane Guard / Reserve in njihove družine.

CHAMPVA: Čeprav podobno kot TRICARE, CHAMPVA obravnava oddelek za veteranske zadeve in če je član upravičen do TRICARE, CHAMPVA ne more izpolnjevati pogojev. Tako TRICARE kot CHAMPVA sta vedno sekundarna z drugimi načrti zdravstvenega zavarovanja brez dodatnih načrtov in Medicaid.

3 -

Proces zdravstvenega zaračunavanja

Prijava pacienta: med prijavo bolnika se vnesejo demografski podatki o bolniku, vključno z zavarovalnim plačnikom, številko politike in drugimi informacijami, ki so potrebne za obdelavo čistega zahtevka.

Upravičenost in preverjanje zavarovanja : Ker se informacije o zavarovanju lahko kadarkoli spremenijo, tudi za redne paciente, je pomembno, da ponudnik preveri upravičenost člana vsakič, ko se zagotovijo storitve. Ta korak postopka je potreben tudi za pridobitev podatkov o koristih in pooblastilih.

Vnos dajatev: vnos vstopa je vpis stroškov za storitve, ki jih prejme pacient, in vključuje ustrezno povezavo medicinskih kod s storitvami in postopki, izvedenimi med obiskom bolnika.

Kodiranje diagnoze, postopkov in modifikatorjev : zahtevki za kodiranje natančno omogočajo, da zavarovalni plačnik pozna bolezen ali poškodbo pacienta in način zdravljenja.

Predložitev zahtevkov : Potem, ko je zahtevek popoln, se zahtevek predloži za plačilo zavarovalnemu plačniku. Za učinkovito predložitev zdravniških zahtevkov morajo zdravstveni zavarovalci vedeti ali imeti dostop do veliko informacij za vsako zavarovalnico.

Plačna objava: Plačilna objava vključuje funkcije knjiženja in deponiranja ter uskladitev dejavnosti knjiženja s pologi.

4 -

Strokovno zaračunavanje in institucionalno zaračunavanje

Pri medicinskem obračunavanju obstajata dve različni vrsti zaračunavanja - strokovno zaračunavanje in institucionalno zaračunavanje.

Strokovno zaračunavanje: Strokovno obračunavanje je odgovorno za zaračunavanje terjatev, nastalih za delo zdravnikov, dobaviteljev in drugih neinstitucionalnih izvajalcev za ambulantne in bolniške storitve. Profesionalne stroške se zaračunajo na obrazcu CMS-1500. CMS-1500 je rdeče črnilo v standardni obliki obrazca za bele papirje, ki ga uporabljajo zdravniki in dobavitelji za zaračunavanje zahtevkov.

Institucionalno obračunavanje: Institucionalno zaračunavanje je odgovorno za zaračunavanje terjatev za delo bolnišnic, usposobljenih zdravstvenih ustanov in drugih ustanov za ambulantne in bolniške storitve, vključno z uporabo opreme in zalog, laboratorijskih storitev, radioloških storitev in drugih stroškov. Institucionalni stroški se zaračunajo na UB-04. UB-04 je rdeče črnilo v standardni obliki obrazca za bele papirje, ki ga institucionalni ponudniki uporabljajo za zaračunavanje zahtevkov.

Več

5 -

Obračunavanje elektronskih obračunov in knjigovodskih zahtevkov

Obračunavanje papirja ni prva izbira za zaračunavanje zdravstvenih trditev, vendar je včasih nujna naloga. Seveda je elektronski patentni zahtevek veliko preprostejši in hitrejši v primerjavi z ročnim postopkom zaračunavanja papirja.

Večina večjih zavarovalnih plačnikov ponuja elektronsko predložitev zahtevkov. Imate možnost neposrednega zaračunavanja ali nastavitve računa pri klirinški hiši.

Kreditna hiša je podjetje, ki bo sprejelo vse vaše zahtevke in jih elektronsko posredovalo zavarovalnim plačnikom za obdelavo. Imajo tudi popravke, s katerimi preverijo, ali so v vaši zahtevi napake, ki pomagajo preprečiti zamude pri zaračunavanju.

Glavna prednost elektronskega obračuna, ne glede na to, ali uporabljate klirinško hišo ali vodite račun, je, da boste pospešili obdelavo zahtevkov. Obračunavanje papirja lahko traja do 45 dni za obdelavo.

6 -

Terminologija medicinskega urada

Boste želeli, da se seznanite s temi pogoji, ki se nanašajo na zdravstveno zavarovanje, zdravstveno zaračunavanje, zdravstveno kodiranje, plačilne tehnologije in zdravstvene informacijske tehnologije.

7 -

Obdelava medicinskih zahtevkov

Boste morali razumeti zaračunavanje elektronskih zahtevkov z elektronskimi različicami obrazcev, ki jih sprejmejo Medicare, Medicaid in večina zavarovalnic. Vendar še vedno obstajajo zahtevki za zaračunavanje papirja, ki jih boste morali poznati pri obdelavi.

Več

8 -

Medicinski obračun za Medicare, Medicaid in Tricare

Ti vladni plačniki so pomemben del zdravstvenega zaračunavanja. Boste morali dobro poznati svoje procese. Raziščite vsakega posebej, kot tudi nekatere največje zasebne zavarovalnice.

Več