Kaj zdravstveni delavci potrebujejo za seznanitev
Razumevanje osnutkov načrtov zdravstvenega zavarovanja omogoča osebju zdravstvenega urada, da učinkovito komunicira z bolniki glede njihovih koristi za zdravstveno zavarovanje in razpravlja o podrobnostih bolnikovega računa pri predstavnikih zavarovalnic.
Ob osnovnem razumevanju vsake vrste zavarovanja bodo zmanjšani zapleti za vložitev zahtevkov in zbiranje plačil. Obstajata dve glavni vrsti načrtov zdravstvenega zavarovanja:
- Zavarovanje odgovornosti
- Upravljani načrti oskrbe
Zavarovanje odgovornosti
Načrti zavarovanja za plačilo opravljajo plačila zdravstvenemu uradu na podlagi modela pristojbine za opravljanje storitev. V plačilo za službo se zdravstveni službi plača določen znesek za vsak tip ali enoto opravljene storitve. Pisarniški obisk, laboratorijski testi, rentgenski pregledi ali druge storitve se individualno plačajo po načrtu pristojbin. Ta plačilna metoda omogoča, da zdravstveni urad prejme največje povračilo za vsako epizodo oskrbe.
Pacienti, ki imajo načrt za odškodnino, plačajo storitve iz žepa in zahtevajo povračilo za kritje storitev od svojega ponudnika zavarovalnega načrta. Zdravstveni urad je vključen le za storitve, za katere je potrebno predhodno dovoljenje .
Poleg tega so načrti odškodnin:
- Člani ne spadajo v mrežo zdravnikov
- Za obiske strokovnjakov ni potrebno napotitve
- Plačila se opravijo na podlagi običajnega, običajnega in razumnega (UCR) plačila za pokrite storitve.
Upravljani načrti oskrbe
Upravljanje načrtov oskrbe skuša obvladovati stroške zdravstvenega varstva za svoje člane z usklajevanjem in načrtovanjem oskrbe z mrežo zdravnikov, specialistov in bolnišnic. Obstajajo štiri vrste načrtov skrbnega varstva:
- Organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO)
- Prednostne organizacije ponudnikov (PPO)
- Organizacije izključnih ponudnikov (EPO)
- Načrti storitev (POS)
V nadaljevanju so navedene glavne razlike med temi vrstami načrtov oskrbe.
1. Organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO)
Karakteristika, ki najbolj izstopa s shemami HMO, je njegova metoda plačila kapitanov . Na plačila pacientov ali plačila za kapititacijo so določena mesečna plačila, ki jih zdravstveni urad prejme za bolnika. Ta znesek ostaja enako ne glede na to, koliko obiskov ima bolnik ali stroške nastalih stroškov in tudi če sploh ne prejemajo oskrbe. Druge značilnosti HMO so:
- Omejeno na ponudnike v omrežju, razen v nujnih primerih
- Za ogled strokovnjaka potrebujete napotitve
- Za nekatere storitve je potrebno predhodno dovoljenje
- Člani nimajo odbitnih in minimalnih plač
2. Prednostne organizacije ponudnikov (PPO)
PPO so na več načinov podobne načrtom odškodnine. Oba PPO in načrti odškodnin plača metodo pristojbine za opravljanje storitev. V plačilo za službo se zdravstveni službi plača določen znesek za vsak tip ali enoto opravljene storitve. Pisarniški obisk, laboratorijski testi, rentgenski pregledi ali druge storitve se individualno plačajo po načrtu pristojbin. Ta plačilna metoda omogoča, da zdravstveni urad prejme največje povračilo za vsako epizodo oskrbe. Druge značilnosti PPO so:
- Pacienti, ki so v omrežju in zunaj omrežja dovoljeni, pacienti plačajo manj, če so uporabljeni v omrežju
- Za ogled strokovnjaka ni potrebno napotitve
- Za nekatere storitve je potrebno predhodno dovoljenje
- Člani so lahko odgovorni za odbitne zneske, plačila in sozavarovanje
3. Organizacije izključnih ponudnikov (EPO)
EPO so podobne, vendar bolj omejujoče kot PPO.
- Omejeno na ponudnike v omrežju, razen v nujnih primerih
- Za ogled strokovnjaka ni potrebno napotitve
- Za nekatere storitve je potrebno predhodno dovoljenje
- Člani so lahko odgovorni za odbitne zneske, plačila in sozavarovanje
4. Načrti storitev (POS)
POS načrti so križ med načrti PPO in načrti HMO. POS načrti ponujajo zunaj omrežnih storitev, vendar so nekateri od njih lahko omejeni, zmanjšani ali nedostopni.
- Pacienti, ki so v omrežju in zunaj omrežja dovoljeni, pacienti plačajo manj, če so uporabljeni v omrežju
- Za ogled strokovnjaka potrebujete napotitve
- Za nekatere storitve je potrebno predhodno dovoljenje
- Člani so lahko odgovorni za odbitne zneske, plačila in sozavarovanje