Urad generalnega inšpektorja (OIG) je oblikoval in izdal posebne opozorila o goljufiji za skupnost ponudnikov zdravstvenih storitev. Namen teh opozoril je bil širši javnosti obveščati o nacionalnih trendih goljufij. To je tudi način, kako zagotoviti vpogled in ozaveščenost o goljufivih praksah v industriji in obravnavati kršitve, ki so značilne za Medicare in Medicaid Anti-Kickback zakon.
Medicare in Medicaid Anti-Kickback zakon
Zakon o protikonkurenciji določa določbe za ugotavljanje in kaznovanje vsakogar, ki je kriv za odločanje o nekaterih odločitvah o zdravstvenem varstvu v zameno za denar. Določbe so široke, vendar spadajo v dve kategoriji:
- Vsaka denarna transakcija, ki vpliva na napotitev posameznika za katero koli storitev, ki jo je treba plačati v okviru programa Medicare ali Medicaid
- Vsaka denarna transakcija, ki vodi k nakupu katere koli postavke, ki jo je treba plačati v okviru programa Medicare ali Medicaid
Kazni za kršitev statuta proti Kickbacku so lahko hude. Kršitev statuta proti Kickbacku je zvezni zločin, ki lahko povzroči globo do 25.000 USD na kršitev in / ali zapora do petih let. Poleg globe in zaporne kazni so ponudniki lahko izključeni tudi iz sodelovanja v zveznem zdravstvenem programu. Ko ponudnik ni vključen v program Zveznega zdravstvenega zavarovanja, ponudnik ne more več prejemati plačil za opravljene storitve ali predmete, namenjene bolnikom.
To vključuje opravljene storitve ali predmete, ki so predloženi v smeri ali receptu izključenega ponudnika.
Posebna opozorila o goljufiji
OIG je imenoval pet področij, ki bi lahko kazali na kršitev zakona proti udarcu. Nikakor niso namenjeni nobenemu drugemu namenu, kot pa odkrivanju potencialno goljufive dejavnosti.
- Dogovori o skupnih vlaganjih : Vsako skupno podjetje, ki je strukturirano za pridobitev referenčnih točk od zdravnikovih vlagateljev, pri katerem so posredno kompenzirane, je lahko vprašljivo. Vsak zdravnik, ki ima finančne koristi od napotitev, lahko odredi ali opravi nepotrebne storitve, ki so drage za programe Medicare in Medicaid.
- Odstopanje od kopičenja ali odbitnih sredstev: Redno odpoved plačilom ali odbitkom za bolnike Medicare brez določanja finančnih težav povzroča pretirano uporabo storitev, ki jih plača Medicare. Ponudnik lahko opozori paciente na predmete ali storitve, ki so medicinski nepotrebni. Pacienti so pripravljeni upoštevati samo zato, ker so predmeti in storitve brezplačni.
- Bolniške spodbude za zdravnike: V hitro rastoči industriji je zdravnikom težko zaposlovati in obdržati. Bolnice, ki se zatekajo k privabljanju zdravnikov s posebnimi spodbudami, nakazujejo, da jih je zdravnik pripisal vsem svojim pacientom. Ta odločitev bi temeljila na finančnem vplivu in ne na kakovosti oskrbe.
- Trženje zdravil na recept: zdravniki ali farmacevti, ki sprejmejo darila ali plačila v zameno za predpisovanje svojih pacientov s posebnimi zdravili na recept, tvegajo z njihovo skrbjo. Plačila za bolnike, ki spreminjajo recept iz enega proizvoda v drugega, je tudi kazalnik tveganega vedenja.
- Klinične laboratorijske storitve: v nekaterih primerih zunanji laboratorij lahko zdravnikom, bolnišnicam ali drugim ponudnikom nudi posebne storitve zunaj obsega rutinskih ali pogodbenih pričakovanj. V zameno za napotitev v laboratorij se lahko obravnava kot korist.
Informacije o poročanju
Da bi zmanjšali goljufije, OIG zahteva, da se obrnete na Ministrstvo za zdravje in socialne službe ali urad generalnega inšpektorja z informacijami, ki jih imate o vsakem, ki se ukvarja z morebitnimi nezakonitimi zdravstvenimi praksami.
Viri:
Rjava, Junij Gibbs. Obvestilo generalnega inšpektorja. Urad generalnega inšpektorja. Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve ZDA. Datum 2. december 1994, www.oig.hhs.gov.