Primarni možganski tumorji se razvijajo neposredno v možganih, namesto da se širijo iz drugega vira, kot je pljučni rak. Najpogostejši tip primarnih možganskih tumorjev izhaja iz glialnih celic, ki običajno podpirajo delovanje živčnih celic. Ko glialne celice postanejo rakave, jih imenujemo glioma .
Obstaja veliko vrst glialnih celic, vključno astrocitov, oligodendrocitov, mikroglije in ependimskih celic.
Astrocytomi so najpogostejši tip glioma. Gliomas so nadalje razvrščeni v štiri razrede z znaki razdelitve celic pod mikroskopom. Razredi III in IV sta najvišja ocena z najslabšo napovedjo in največjo potrebo po agresivnem zdravljenju, če je to mogoče. Glioma razreda IV, imenovana tudi glioblastoma multiforme ali GBM, ima še posebej slabo prognozo.
Prvi korak pri zdravljenju glioma visoke stopnje je nevrohirurgija, ki čim bolj odstrani čim več tumorjev. Včasih je to nemogoče, pacient je lahko preveč bolan, da bi na primer prenašal operacijo ali pa je tumor morda na območju, kot je možgansko deblo, kjer bi operacija bila preveč nevarna. Tudi če se operacija izvaja, so maligni gliomi tako agresivni, da se bodo skoraj vsi bolniki ponovili po operaciji. Na srečo so na voljo dodatne možnosti za dopolnitev nevrokirurgije in celo nadomestitev, če je operacija nemogoča.
Sevanje
Prednost radioterapije (RT) pri bolnikih z malignim gliomom je bila prvič dokazana v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. V tistem času so bili obsevani celotni možgani, proces, imenovan celovitega možganskega sevanja (WBRT). Zdi se, da je največji odmerek sevanja od 50 do 60 siv (Gy), brez dodatnega dodatka, vendar povečani neželeni učinki nad tem odmerkom.
Ti neželeni učinki lahko vključujejo nekrozo sevanja - smrt običajnega možganskega tkiva zaradi sevanja. Drugi zapleti vključujejo zmanjšanje krvnih žil, izgubo las, glavobol in več.
Da bi zmanjšali neželene učinke, je sevanje sedaj bolj natančno usmerjeno na tumor, s stopnjo od 1 do 3 cm, z uporabo tehnike, ki se imenuje terapevtska terapija (IFRT). Obrobje temelji na približno 90 odstotkih recidij, ki se po obsevanju pojavijo med 2 cm prvotnega mesta tumorja.
Druge tehnike vključujejo 3D konformno radioterapijo (3D-CRT), ki uporablja posebno programsko opremo za izdelavo načrtov zdravljenja za zmanjšanje obsevanja normalnih možganov. Intenzitetno modulirana RT (IMRT) spreminja sevanje na področjih zdravljenja, kar je koristno, kadar je tumor na občutljivih področjih možganov. Medtem ko se prejšnje metode običajno uporabljajo za zagotavljanje več majhnih odmerkov sevanja med vrsto obiskov, stereotaktična radiokirurgija (SRS) prinaša natančno, visoko odmerno sevanje majhnim tarčam v možganih. Prednost SRS ostaja slabo opredeljena, kadar jo uporabljamo v kombinaciji s kemoterapijo, čeprav se včasih uporablja za zdravljenje tumorjev, nedostopnih za konvencionalno kirurgijo.
Sevanje lahko dosežete tudi z dajanjem semen iz radioizotopov v rezilno votlino ali s samim tumorjem, kar vodi v kontinuirano odmerjanje odmerka.
Naključna klinična preskušanja so v najboljšem primeru pokazala manjše koristi za to tehniko. Sedanji standard oskrbe je zdravljenje z intenzivno moduliranim RT v večini primerov malignih glioma.
Kemoterapija
Temozolomid, imenovani tudi Temodar, je priporočeno zdravilo pri bolnikih z GBM. Pri primerjavi oseb, ki so zdravilo ali zdravilo ne prejemale po terapiji z obsevanjem, je prišlo do pomembnega celotnega preživetja (27 vs 11% po enem letu). Metiliranje promotorja metilgvanin metiltransferaze (MGMT) je genetski dejavnik, ki napoveduje koristi s kemoterapijo, s čimer se dve leti poveča stopnja preživetja trikrat.
Kemoterapijo s temozolomidom se običajno daje vsak dan pet dni na vsakih 28 dni, to je z 23 dnevno prekinitvijo po 5 dneh dajanja. To se naredi za 6 do 12 ciklov. Temozolomid poveča tveganje za hematološke zaplete, kot je trombocitopenija, zato so potrebni krvni testi 21 in 28 dni v vsakem ciklu zdravljenja. Drugi neželeni učinki vključujejo slabost, utrujenost in zmanjšan apetit.
Druga možnost pri zdravljenju možganskega tumorja je kombinacija kemoterapevtike, imenovane prokarbazin, lomustin in vinkristin (PCV). S tem zdravljenjem se lahko zmanjša število krvnih celic, ki se borijo proti okužbi, kot tudi celice, ki preprečujejo odrgnine in krvavitve. Pojavijo se lahko tudi utrujenost, slabost, otrplost in mravljinčenje.
V rezinami zdravila carmustine (Gliadel) se včasih vsadijo v kirurško resekcijo. Vendar pa pri pomanjkanju podatkov glede učinkovitosti in varnosti tega pristopa pri novo diagnosticiranem glioblastomu v kombinaciji z drugimi terapijami ni. Zdravilo je bolj prepričljivo učinkovito pri gliomi razreda III, vendar se tehnika še vedno šteje za eksperimentalno. Potencialni neželeni učinki vključujejo okužbo in potencialno smrtno otekanje možganov.
Bevacizumab (Avastin) je protitelo, ki se veže na vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF). Drog s tem poskuša vplivati na proizvodnjo novih krvnih žil, ki hranljive snovi zagotavljajo rastočemu tumorju. Vendar pa ni dokazane koristi za bevacizumab v kombinaciji s temozolomidom in RT. Zdravilo je bilo povezano z nevtropenijo, hipertenzijo in tromboembolijo. Nadaljnje študije raziskujejo možne koristi v podskupinah bolnikov.
Starejši bolniki
Pri starejših bolnikih, pri katerih obstaja večje tveganje za neželene učinke, se priporočila za zdravljenje pogosto razlikujejo. Pri tistih, ki se štejejo za neprimerne za zdravljenje s sevanjem in kemoterapijo, se lahko priporoči manjši odmerek sevanja. Za tiste z MGMT-metiliranimi tumorji je lahko samo temozolomid razumna alternativa.
Relapse
Zdravljenje malignega glioma, ki se je po zdravljenju ponovilo, je sporno in je močno odvisno od posameznih pacientov in zdravnikov. Ponavljajoča sevalna terapija povečuje tveganje za nekrozo sevanja, čeprav so nekatere raziskave predlagale preživetje pri anaplastičnih astrocitoma, vendar niso jasno v GBM. Zdravljenje z bevacizumabom je morda bolj primerno pri takšnih zdravljenjih. Kadarkoli je to mogoče, morajo bolniki razmisliti o vpisu v klinično preskušanje.
Viri:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Radiacijsko zdravljenje patološko potrjenega novo diagnosticiranega glioblastoma pri odraslih. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Brain tumorji (sodobna nevrologija serije 54), Oxford University Press, New York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Maligni gliomi, ki jih povzroča sevanje: ali obstaja vloga za ponovno oživitev? Int J Radiat Onkol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P, et al. Kooperativna skupina možganskih tumorjev NIH-test 87-01: randomizirana primerjava kirurgije, zunanjega radioterapije in karmustina v primerjavi s kirurškim posegom, intersticijsko povečanje radioterapije, zunanjo radioterapijo in karmustin. Nevrokirurgija 2002; 51: 343.