Atropin ali Pacing?
V večini bolnišničnih bolnišničnih zdravstvenih storitev po vsej ZDA sta na voljo dve možnosti za neposredno zdravljenje simptomatske bradikardije, ki je na voljo bolnikom: transkutanemu pečenju (TCP) ali intravenski uporabi atropin sulfata. V številnih sistemih je razprava o tem, kateri način zdravljenja je prednosten. To je odličen primer, kako medicina, ki temelji na dokazih, počiva med zdravljenjem za nekatere pogoje, ki temeljijo na kupu podatkov, ki se gradi na eni strani razprave ali drugih.
Simptomatska bradikardija
Bradikardija (počasen srčni utrip) je običajno opredeljena kot hitrost pulza manj kot 50 utripov na minuto (BPM). Smo zaskrbljeni, ko bolnik z bradikardijo ima simptome, ki bi jih lahko povzročila počasna pulza ali-bolnik ima simptome, ki jih povzroča ista stvar, ki povzroča bradikardijo. Kakorkoli, bolnik naj bi imel simptomatsko bradikardijo. Simptomi, ki spremljajo bradikardijo in se štejejo za pomembne, vključujejo:
- Hipotenzija (nizek krvni tlak)
- Bolečina v prsnem košu
- Kratka sapa
- Omotičnost
- Sinkopa
- Zmedenost
Nekateri ljudje, zlasti vzdrževalci, imajo lahko počitek srčne frekvence, ki so počasnejši od 50 BPM, medtem ko je to tehnično bradikardija, prihaja brez simptomov (asimptomatično).
Nestabilna ali stabilna simptomatska bradikardija
Ti simptomi se lahko razdelijo v dve kategoriji: hemodinamsko nestabilen proti hemodinamsko stabilen. Hemodinamično nestabilne bradikardije se nanašajo na tiste, ki vodijo v izgubo perfuzije, spremljajo pa jih hipotenzija ali simptomi, ki kažejo na pomanjkanje možganske perfuzije (omotica, sinkopa in zmedenost).
Običajno so ti simptomi posledica bradikardije, zato lahko odpravljanje simptomov bradikardije odpravi.
Bolečine v prsnem košu in kratko sapo lahko spremljajo hemodinamsko stabilno ali nestabilno bradikardijo. Pri nestabilni bradikardiji je lahko pomanjkanje perfuzije vzrok bolečine v prsnem košu ali dispneja.
Pri stabilni bradikardiji lahko pri drugih bolezenskih stenah pride do simptomov in bradikardije. Nekateri sistemi nujnih zdravstvenih storitev menijo, da je bradikardija stabilna, če so edini spremljevalni simptomi bolečina v prsih ali težko dihanje. Drugi sistemi menijo, da je nestabilen. Bolniki morajo vedno slediti svojim lokalnim protokolom.
Atrioventrikularni blok (AVB)
Nekatera bradikardija je lahko posledica slabe prevodnosti skozi atrioventrikularno (AV) vozlišče , ki prenaša impulz, s katerim se srce poveže z atrijo (zgornji dve komori) v komore (spodnji dve komori). AV vozlišče zagotavlja premor pri premikanju impulza, da se čas, da se krv iztisne iz atrija, popolnoma napolni komore. Po premoru se impulz spusti navzdol v snop njegovega in na vlakna Purkinje , kjer povzroči, da se ventrikularizira in potisne kri v arterije (impulz). Srčni bloki (drugi izraz za AVB) prihajajo v treh stopinjah.
Prva stopnja AVB preprosto poveča naravno premor, ki naj bi ustvaril AV vozlišče. Prva stopnja AVB nima veliko, če sploh, vpliva na srčni utrip. Hitrost v tem primeru še vedno nastavi sinusno vozlišče, ki se nahaja v levem atriju.
Večina blokov prve stopnje se šteje za neškodljivo.
Obstajata dve vrsti AVB:
- Druga stopnja tipa I (znana tudi kot Wenckebach ) je postopno upočasnjenje prevodnosti skozi AV vozlišče, dokler impulz ne preide skozi atrijo v komore. Ko se to zgodi, se prevodnost začne hitreje in nato postopoma upočasni. Če se padajoči impulzi zgodi dovolj pogosto, lahko zmanjša BPM na manj kot 50. Na primer, če ima bolnik tip 1 drugo stopinjo AVB in se vsak tretji srčni utrip ne zgodi, ampak sinusno vozlišče pošilja 70 impulzov na minuto, dobljeni pulzni hitrost bo 46 na minuto.
- Druga stopnja tipa II ni progresivna, kot je tip I, vendar še vedno povzroča, da se nekateri impulzi ne izvajajo skozi AV vozlišče in zamujeni pretep. Izgubljeni utripi se lahko zgodi v vzorcu ali na naključen način. Kakorkoli, lahko izgubo dovolj utripov na minuto povzroči, da je impulz manjši od 50 BPM in bi se štel za bradikardijo.
Tretja stopnja AVB (imenovan tudi celovit AVB ali celoten srčni blok ) se pojavi, ko impulzi sploh ne pridejo skozi AV vozlišče. V tem primeru se atri premaknejo v boben sinusnega vozla, vendar bodo ventili naredili svojo lastno stvar. Ventili, ki nimajo hitrega srčnega spodbujevalnika, se bodo premagali nekje med 20-40 BPM, kar je dovolj počasno, da bi se lahko štelo za bradikardijo. Kljub temu, da je bil imenovan celoten blok, med tretjo stopnjo AVB je morda še vedno nekaj prevodov skozi AV vozlišče. Če je prevajanje počasnejše, ventili ne bodo počakali, da bi ugotovili, če se karkoli zgodi in se bo obnašalo na enak način, kot bi ga, če bi bila prevodnost popolnoma blokirana. Ta odtenek je zelo pomemben pri razpravi o tem, ali sploh poskusiti atropin za popolne srčne blokade.
Zdravljenje simptomatske bradikardije
Stabilna bradikardija se obravnava z zdravljenjem osnovnega vzroka bradikardije. Če je to povezano z akutnim miokardnim infarktom (AMI), mora zdravljenje AMI pozitivno vplivati na bradikardijo. Če je to povezano z zdravili, bi moralo pomagati odstranjevanje ali prilagajanje zdravil.
Nestabilno bradikardijo je treba zdraviti neposredno. Levi nezdravljeni, hemodinamsko nestabilna bradikardija lahko spirale izven nadzora - pomanjkanje perfuzije lahko dodatno vpliva na srčni pretok krvi. Zmanjšana perfuzija v možganih lahko povzroči kapi, omotico ali zmedenost.
Obstajajo trije načini za zdravljenje nestabilne simptomatske bradikardije: zvišati krvni tlak (in posledično perfuzijo) z zvišanjem volumna tekočine v kardiovaskularnem sistemu, zožitvijo perifernih krvnih žil za potiskanje krvi proti vitalnim organom ali povečanjem srčnega utripa. Najbolj uspešno zdravljenje uporablja kombinacijo vseh treh.
Bolus IV infundirane tekočine lahko pomaga povečati krvni tlak in izboljšati perfuzijo. Simpatomimetična zdravila, kot je dopamin, lahko pomagajo preseči kri z obrobja in se osredotočijo na pritisk na jedro, zlasti v možgane in srce. Simpatomimetična zdravila lahko pomagajo tudi povečati srčni utrip, kar je najbolj neposredno zdravljenje. V večini primerov bo pomembno povečanje srčnega utripa nastalo samo pri uporabi atropin sulfata ali terapevtskega pečenja.
In zdaj, razprava.
Atropin ali transkutan pejsaž
Ameriško združenje za srce priporoča atropin sulfat kot prvo linijo zdravljenja simptomatske bradikardije, ne glede na to, ali je to posledica AVB ali ne. Tu se prikaže nianse popolnih srčnih blokov. Na splošno se misli, da medtem ko atropin izboljša prevodnost skozi vozlišče AV, ne bo naredil ničesar za pravi popolni srčni blok.
Že v času, ko je bil transkutan pejsing (sposobnost začasne uporabe električnega spodbujevalnika na zunanji strani z uporabo lepilnih madežev na prsnem košu in / ali nazaj) postal dostopen paramedicinam na terenu, se je začela izzivati uporaba atropina. Obstaja več razlogov. Najpogostejši razlog je, da atropin povečuje uporabo kisika v srčni mišici, kar bi lahko poslabšalo AMI. Drugi najpogostejši razlog je, da atropin ne vpliva na popolne srčne bloke.
Vendar noben od teh razlogov ni pod nadzorom. Ni objavljenih dokazov, da se pri uporabi atropina pri simptomatski bradikardiji poslabša miokardni infarkt. Tudi popolna AVB je izredno redko stanje, ki ga je s pomočjo EKG relativno lahko identificirati. Tudi če je tretja stopnja AVB napačno identificirana ali nejasna in pri uporabi atropina, v najslabšem primeru ne bo prišlo do spremembe srčnega utripa in v najboljšem primeru se bo izboljšalo.
Odpornost na uporabo atropina se poslabša s prepričanjem, da je prehodnost v tkivu enostavna za uporabo v prehospitalnem okolju in da je benigna terapija z malo neželenimi učinki. V praksi TCP pogosto nepravilno uporabljajo paramedicine in bolniki nimajo vedno pozitivnih rezultatov, tudi če paramedicka meni, da je srčni spodbujevalnik (ki privede do krvnega sklepa in povzroči impulz vsakega impulza). Uporaba TCP-ja je zelo ostrina, nizka frekvenca, ki ima znaten potencial za nepravilno uporabo.
Bottom Line: Medicina pred Edisonom
V mnemoničnem težkem polju urgentnih zdravstvenih storitev je ta razprava pogosto označena kot, ali naj uporabijo zdravilo Edison (elektrika) ali zdravilo (atropin) pri zdravljenju nestabilne bradikardije. Podobna razprava - brez razprave - ne obstaja pri uporabi zdravila Edison ali zdravila za nestabilno tahikardijo.
Najboljša stvar, ki si jo je treba zapomniti, je slediti American Heart Association in dati atropin poskusiti. Dokazi kažejo, da ne bo škodoval pacientu. Če bo atropin delal, običajno deluje v roku ene minute od dajanja zdravila. Če dva odmerka in dve minuti kasneje atropin ni naredil trika, potem je čas za prehod na TCP.
> Viri:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnoza in upravljanje bradikardije in atrioventrikularnega bloka, povezanih z akutno koronarno ishemijo. Emerg Med Clin North Am . 2001 maj; 19 (2): 371-84, xi-xii. Pregled.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Učinkovitost atropina pri zdravljenju hemodinamsko nestabilne bradikardije in atrioventrikularnega bloka: premogovalni in odzivni oddelki. Reanimacija . 1999 Jun, 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. randomizirani kontrolirani izvedbeni preskus primerjanja varnosti in učinkovitosti prehospitalni pečat v primerjavi z običajnim zdravljenjem: "PrePACE". Reanimacija . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 oktober 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Predhospitalni transkutani srčni pečat za simptomatsko bradikardijo ali bradyasistolični srčni zastoj: sistematičen pregled. Reanimacija . 2006 avgust; 70 (2): 193-200. Epub 2006 junij 30. Pregled.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Akutni miokardni infarkt, zapleten s hemodinamsko nestabilno bradiaritmijo: prehospitalno in ED zdravljenje z atropinom. Am J Emerg Med . 1999 Nov, 17 (7): 647-52.