Uporaba buprenorfina za zdravljenje kroničnega bolečin

Ali je buprenorfin prihodnost zdravljenja s kronično bolečino?

Po nominalni vrednosti se opioidna kriza in kronična bolečina neposredno nasprotujejo. Čeprav CDC poudarja, da "ostajajo dokazi o dolgoročni opioidi za kronično bolečino zunaj oskrbe na koncu življenjske dobe, pri čemer ni dovolj dokazov o določitvi dolgoročnih koristi v primerjavi z nobeno opioidno terapijo", ostaja dejstvo, da so opioidi glavna intervencija za zdravljenje kroničnih bolečin.

Čeprav lahko ponudniki primarne zdravstvene oskrbe predpišejo opioide za kronično bolečino, pa to neradi storijo zaradi strahu pred prevelikim odmerkom ali odvisnostjo bolnika. Večina zdravnikov v primarni negi najde možnost, da bi bolnike opioide daljše časovno obdobje preveč stresno in se te bolnike hitro odzovejo na specialistične bolečine.

Kljub nepripravljenosti za zdravljenje kronične bolečine postaja vse pogostejše. Leta 2010 je 31 odstotkov Američanov doživelo kronično bolečino, kar je opredeljeno kot bolečina, ki traja več kot tri do šest mesecev. Ker velika večina ljudi s kronično bolečino predstavi zdravnikom za primarno zdravljenje, bi bilo to preboj, če bi imeli nekaj varne in učinkovite alternative opioidom - nekaterim zdravilom, ki bi se jim zdravniki počutili prikladno predpisati. Zdravilo, imenovano buprenorfin, bo nekega dne lahko pomagalo temu standardu.

Kaj je zdravilo Buprenorfin?

Buprenorfin spada v skupino zdravil, imenovanih opioidni delni agonisti-antagonisti.

Poleg drugega zdravila, ki združuje buprenorfin in nalokson (Suboxone), se buprenorfin uporablja kot opioidno nadomestno zdravljenje za zdravljenje odvisnosti od opioidov (odvisnost od heroina ali narkotikov na recept). Ta zdravila delujejo tako, da preprečijo odtegnitvene simptome, ko oseba, ki je odvisna od opioidov, preneha z jemanjem opioidov.

Buprenorfin je polsintetični opioidni derivat opijskega alkaloida thebaine, ki ga najdemo v opijskem maku ( Papaver somniferum ). Dejansko je bilo desetletja za raziskovalce, da sintetizirajo zdravilo, in veliko poskusov ni bilo, preden je angleška farmacevtska družba končno prišla leta 1966. Do leta 1978 je bila uvedena intravenska formulacija buprenorfina, ki ji je sledila podjezična (pod jezikovno) ponovitvijo leta 1982. Leta 1985 je bil buprenorfin uveden v ZDA kot opioidni analgetik.

Kako deluje

Buprenorfin ima zelo specifične mehanizme delovanja, zaradi katerih je zavidljivo ne le za zdravljenje odvisnosti od opioidov, temveč tudi za kronično bolečino.

Prvič, buprenorfin ima visoko vezavno afiniteto za μ-opioidni receptor, ki je odgovoren za bolečino. Poleg tega ima buprenorfin počasen delež disociacije od μ-opioidnega receptorja, kar pomeni, da ostane vezano dlje na receptor in ima podaljšan učinek.

Drugič, čeprav je buprenorfin precej podoben μ-opioidnemu receptorju, deluje le kot delni μ-opioidni receptorski agonist, kar pomeni, da medtem ko buprenorfin preprečuje odvzem opioidov, so njegove aktivnosti manj učinkovite kot opioidi.

Tretjič, buprenorfin je polno κ-opioidni receptorski antagonist.

Aktiviranje κ-opioidnega receptorja povzroči euforične in psihotične učinke opioidov. Z drugimi besedami, buprenorfin vam ne bo "visok".

Uprava

Kot smo že omenili, je nalokson pogosto kombiniran z buprenorfinom v obliki zdravila Suboxone. Naloxon je antagonist opioidnih receptorjev s krajšim delovanjem. Če se v majhnih odmerkih z buprenorfinom združi v majhnih odmerkih, lahko nalokson izniči nevarne opioidne neželene učinke - vključno z dihalno depresijo, sedacijo in hipotenzijo - brez zmanjšanja analgezije ali zmanjšanja bolečin. Poleg tega dodatek naloksona k buprenorfinu služi kot odvračilo za zlorabo snovi.

Glede na NIH:

Buprenorfin je kot sublingvalna tableta. Kombinacija buprenorfina in naloksona je kot sublingvalna tableta (Zubsolv) in kot sublingvalni film (Suboxone), ki se pod jezikom in kot bukalni (lisičasti) film (Bunavail) uporablja med gumi in ličnico.

Buprenorfin je na voljo tudi v transdermalni obliži, intravenski formulaciji in nedavno v sublingvalnem pršilu. Decembra 2017 je bilo objavljeno, da FDA pregleduje nov podjezični pršec za zdravljenje akutne bolečine.

Stranski učinki

Čeprav niso skoraj tako nevarni kot opioidi, lahko buprenorfin in zdravilo Suboxone imata negativne stranske učinke, vključno z naslednjim:

Resne neželene učinke, kot so težave pri dihanju ali otekanju ust ali jezika, zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč. Pomembno je, da je mešanje buprenorfina z drugimi zdravili, kot so benzodiazepini, lahko smrtno.

Buprenorfin za kronično bolečino

V sistematičnem pregledu, objavljenem decembra 2017, so Aiyer in soavtorji preučili učinkovitost buprenorfina za zdravljenje kroničnih bolečin. Raziskovalci so analizirali 25 randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki so vključevali pet formulacij buprenorfina:

Na splošno so raziskovalci ugotovili, da je 14 od 25 študij predlagalo, da je buprenorfin v kateri koli formulaciji učinkovit za zdravljenje kronične bolečine. Natančneje, 10 od 15 raziskav je pokazalo, da je transdermalni buprenorfin učinkovit, dve od treh študij pa sta pokazali, da je bukalni buprenorfin učinkovit. Le ena od šestih študij je pokazala, da je bodisi podjezični ali intravenski buprenorfin učinkovit za zdravljenje kronične bolečine. Pomembno je, da v nobeni od študij niso poročali o resnih neželenih učinkih, kar kaže, da je buprenorfin varen.

V letu 2014 so Cote in soavtorji objavili sistematični pregled, ki preučuje učinkovitost podjezičnega buprenorfina za zdravljenje kroničnih bolečin. Čeprav je bila večina študij, ki so jih analizirali, opazovale in slabše kakovosti, so raziskovalci ugotovili, da je sublingvalni buprenorfin učinkovit pri zdravljenju kroničnih bolečin. Predvsem so Cote in soavtorji pripravili naslednji seznam možnih koristi buprenorfina:

Zanimivo je, da je hipoteza, da lahko buprenorfin zaradi svojih vezavnih lastnosti pomaga ljudem, ki imajo hiperalgezijo, ki jo povzroča opioid.

V članku z naslovom "Celovit pregled hiperalgezije, povzročene z opioidi," je Lee in soavtorji povzročili hiperlagezijo, ki je povzročila opioid, kot naslednja:

Opioidna hiperalgezija (OIH) je opredeljena kot stanje nociceptivne senzibilizacije, ki jo povzroča izpostavljenost opioidom. Za stanje je značilen paradoksičen odziv, pri katerem bi lahko bolnik, ki je prejemal opioide za zdravljenje bolečin, postal bolj občutljiv na določene boleče dražljaje. Vrsta izkušenih bolečin je lahko enaka bolečini ali pa se lahko razlikuje od prvotne bolečine. OIH se zdi poseben, določljiv in značilen pojav, ki lahko pri nekaterih bolnikih pojasni izgubo opioidne učinkovitosti.

Nociceptivna bolečina je ostra bolečina, ki nastane zaradi poškodbe telesa. Domneva se, da ima buprenorfin antinociceptivne lastnosti.

V članku iz leta 2014, objavljenem v anesteziologiji , Chen in soavtorji napišejo naslednje:

Pokazalo se je, da buprenorfin obrača hiperalgezijo, ki jo povzročijo opioidi, s pomočjo "antinocicepcije, ki jo povzroča buprenorfin". Poleg tega je buprenorfin antagonist κ-receptorja in lahko konkurira z učinkom dihorfina hrbtenice, endogenega agonista k receptorja. Ker se dynorfin hrbtenice poveča po izpostavitvi opioidi in prispeva k OIH, lahko ta konkurenčni učinek buprenorfina na mestu vezave k-receptorja zmanjša učinek hrbteničnega dinorfina, kar povzroči zmanjšanje OIH.

Predpisovanje buprenorfina

V Združenih državah Amerike se buprenorfin v omejenem obsegu že uporablja za zdravljenje kroničnih bolečin. Zdravilo Suboxone je predpisano z etiketo za zdravljenje kroničnih bolečin. Poleg tega je obliž za transdermalni buprenorfin na voljo za zdravljenje hude kronične bolečine v ZDA.

Vendar glede mnenja o učinkovitosti uporabe buprenorfina za ta namen ni soglasnega mnenja. Trenutno je nekaj študij, ki preučujejo učinek buprenorfina na kronično bolečino, preveč razdrobljene v svojih pristopih in so zato pretežko primerjati med seboj.

Preden bo recept za buprenorfin za zdravljenje kronične bolečine postal praksa, ki temelji na dokazih, bi bilo treba razrešiti različna vprašanja. Na primer, trenutne študije pri ocenjevanju učinkovitosti uporabljajo različne bonitetne lestvice za bolečino, s čimer zagotavljajo neskladne analize. Lestvice za ocenjevanje bolečine v študijah, ki preučujejo buprenorfin, bi bilo treba standardizirati. Poleg tega bi bilo treba za različne predstavitve kronične bolečine pregledati strategije doziranja in način uporabe.

Če bi predpisovanje buprenorfina za kronično bolečino vedno temeljilo na dokazih, bi bili zdravniki za primarno zdravljenje navidezno pripravljeni za to prakso. Leta 2000 je ameriški zakon o zdravljenju odvisnosti od drog postal pravnik za zdravnike primarne zdravstvene oskrbe z opioidno substitucijsko terapijo z uporabo zdravil na seznamih III, IV in V. Leta 2002 je FDA odobrila ambulantno zdravljenje z buprenorfinom in ga označila kot zdravilo Schedule III.

Vse, kar mora zdravnik primarne zdravstvene oskrbe narediti, da lahko v bolnišničnem okolju predpisuje buprenorfin, je dokončati osem ur usposabljanja. Kljub temu je malo ponudnikov storitev primarne zdravstvene oskrbe postalo upravičeno predpisati buprenorfin.

Čeprav bi mnogi zdravniki na področju primarne zdravstvene oskrbe verjetno žvečili na predlog, ne bi bilo tako težko razmišljati, da bi zdravniki v primarni negi nekega dne lahko zdravili s kronično bolečino v ambulanti z uporabo buprenorfina. Poleg zdravnikov prve pomoči, ki imajo možnost predpisati buprenorfin, ima CDC tudi smernice za zdravnike primarne zdravstvene oskrbe, da zdravijo kronične bolečine z opioidi.

V bistvu smernice CDC priporočajo, da zdravniki primarne zdravstvene oskrbe predpišejo opioide za kronično bolečino le, če neupioidna terapija ni zadostna in predpisuje opioide pri najmanjšem možnem odmerku. V tem kontekstu se lahko buprenorfin v bistvu šteje kot opioidna alternativa.

> Viri:

> Aiyer R, et al. Zdravljenje kronične bolečine z različnimi formulami buprenorfina: sistematičen pregled kliničnih študij. Anestezija in analgezija. 2017. [epub pred tiskom]

> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfin-Naloxone terapija v zdravljenju bolečin. Anesteziologija. 2014; 120 (5): 1262-74.

> Cote J, Montgomery L. Podjezični buprenorfin kot analgetik v kronični bolečini: sistematični pregled. Bolečina zdravila. 2014; 15: 1171-1178.

> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC smernica za predpisovanje opioidov za kronično bolečino - ZDA, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.

> Lee M, et al. Celovit pregled opioidno povzročene hiperalgezije. Boleč zdravnik. 2011; 14 (2): 145-61.