Obstaja veliko ovir za doseganje optimalne oskrbe za raka prostate . Najprej, kot bomo videli na koncu tega članka, je rak prostate zapleten, kar pomeni, da je določitev najprimernejšega zdravljenja zapletena. Drugič, neskončno število neurejenih in zastarelih informacij na internetu je zastrašujoče in neobvladljivo. Zdravniki , kaj šele bolniki, postanejo preobremenjeni.
Tretjič, čas med pacienti in zdravniki se nenehno zmanjšuje zaradi širitve velikega podjetja in vlade v zdravstveno oskrbo. Poleg teh težav, upoštevajte, da skoraj noben zdravnik ni specializiran za izbiro zdravljenja . So le specializirani za bodisi operacijo ali sevanje, tako da postopek odločanja prepušča bolniku.
Ali bi bolniki morali izbrati načrt zdravljenja?
Zdravniki, ki skrbijo za bolnike z rakom prostate, so občutljivi na zgoraj navedene omejitve. In zavedajo se, da obstajajo tudi druge težave. Prvi je, da imajo zdravniki velik konflikt interesov. Izplačani so za izvedbo le enega tipa terapije, kirurgije ali sevanja . Kot rezultat, so nerodni, da dajejo priporočila o zdravljenju. Kolikokrat so pacienti slišali od svojega zdravnika: "Moraš biti tisti, ki se odloči"?
Drugič, napovedovanje resnosti pacientovega raka zmanjšuje rak prostate raka zelo počasi raste .
Za uresničitev odločitve o zdravljenju potrebuje desetletje. Napovedi dodatno otežujejo starostni profil bolnikov z rakom na prostati. Umrljivost zaradi starosti je pogosto večje tveganje kot sam rak. Nazadnje, v kontekstu tega blagega, počasi raka, lahko vpliv zdravljenja na kakovost življenja, kot je impotenca ali inkontinenca, večji od vpliva na preživetje.
Kdo je bolje pozicioniran za uravnoteženje prednostnih nalog kakovosti življenja s preživetjem kot bolnik?
Poznavanje vaše scene
Sodelovanje v postopku izbire zdravljenja je torej neizogibno za bolnike z rakom prostate. Izbira zdravljenja se vrti okoli stopnje raka, bolnikove starosti in njegovih ciljev kakovosti življenja. Zato je poznavanje stopnje raka ključnega pomena:
- Zmanjšuje število terapevtskih možnosti in se izogne potrebi po presejanju velikih količin nepotrebnih informacij.
- Izboljšuje komunikacijo med bolnikom in zdravnikom. Zdravniki lahko preskočijo osnovna pojasnila o stopnji in skočijo desno na primerjalno razpravo o najpogosteje uporabljenih zdravljenjih za določeno fazo tega posameznika.
- To je najboljši način za natančnejšo perspektivo tveganja raka in nujnosti (ali pomanjkanja le-teh) za bolj agresivno zdravljenje (glejte spodaj).
Pet stopenj modrega
Obstaja pet najpomembnejših stopenj raka na prostati - Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal - ki vsebujejo tri podtipe, ki jih imenujemo Nizka, Osnovna in Visoka , skupaj 15 stopenj. Prve tri stopnje, Sky, Teal in Azure , so zelo podobne standardnim kategorijam tveganj nizkih, srednjih in visokih tveganj, ki jih je razvil Anthony D'Amico iz medicinske šole Harvard.
Indigo in Royal predstavljata relapsirani in napredni rak prostate . Obstajajo številni drugi sistemi uprizoritve, vendar imajo vsi pomanjkljivosti. Le Faze modre predstavljajo celoten spekter raka prostate.
Nevarnost umiranja zaradi raka prostate
Ena od največjih prednosti postavitve je, da zagotavlja vpogled v resnost bolezni, kar je eden najpomembnejših dejavnikov pri določanju optimalnega zdravljenja. Intenzivnost zdravljenja mora biti sorazmerna z agresivnostjo bolezni. Blagi raki so zasluženi z blagim zdravljenjem. Za agresivne rake je potrebna agresivna terapija.
Trajni neželeni učinki, povezani z zdravljenjem, so nesprejemljivi, če je rak blag, več možnih neželenih učinkov pa je mogoče sprejeti, če je prisotna življenjsko nevarna bolezen. Tabela 1 prikazuje, koliko tveganja smrtnosti variirajo med stopnjami.
Tabela 1: Tveganje umiranja na stopnji
Stopnja modrega | Priporočena stopnja intenzivnosti zdravljenja | Nevarnost umiranja | % novo diagnosticiranih na stopnjo |
Nebo | Nihče | <1% | 50% |
Zelenomodra | Zmerno | 2% | 30% |
Azure | Maksimalno | 5% | 10% |
Indigo | Mod. Za Max. | <50% | 0% |
Royal | Maksimalno | > 50% | 10% |
Pomembno opozorilo: Zgornja tabela kaže, da je stopnja intenzivnosti zdravljenja, priporočena za 80 odstotkov moških, ki so na novo diagnosticirani ( Sky in Teal ), bodisi zmerna ali nobena.
Čas umrljivosti zaradi raka prostate
Rak prostate se obnaša zelo drugače kot pri drugih oblikah raka, zlasti v tem, kako počasi raste. Na primer, smrtnost pljučnega raka ali raka trebušne slinavke se lahko pojavi v prvem letu diagnoze. Naša spoznanja s temi groznimi vrstami raka pojasnjuje, zakaj beseda "rak" povzroča toliko napetosti. Rak, po mojem mnenju, izenačuje s skorajšnjo smrtjo. Toda poglej, kako statistični podatki v tabeli 2 kažejo, kako se obnaša različno rak prostate.
Tabela 2: Stopnje preživetja za novo diagnosticiranega raka prostate
Stopnja preživetja | Izvorni datum diagnoze | |
5 let | 99% | 2012 |
10 let | 98% | 2007 |
15 let | 94% | 2002 |
Več kot 15 let | 86% | Konec devetdesetih let |
Razmislite, da je stopnjo preživetja mogoče določiti le s časom; 10-letno smrtnost se lahko izračuna samo pri moških, ki so bili diagnosticirani leta 2007, po današnjih standardih pa je bilo zdravljenje že zastarelo. Zato statistika preživetja, ki se opira na starejšo tehnologijo, morda ne predstavlja možnosti za pacienta, ki se danes zdravi. Stopnja preživetja se bo s časom še naprej izboljševala, če pa karkoli, bodo moški s počasnim rakom prostate imeli čas.
Drugi staging sistemi so nepopolni
Ko moški vprašajo svoje zdravnike, "Katera stopnja sem jaz?", Se ponavadi ne zavedajo, da je v uporabi več različnih sistemov upora. Na kratko preglejte druge sisteme za uprizoritev:
- Klinična postavitev (A, B, C in D) se nanaša posebej na to, kako se prostata počuti na digitalnem rektalu (DRE). Ta sistem je bil razvit, preden je PSA izumil in jo uporabljajo kirurgi, da bi ugotovili, ali je učinkovitost radikalne prostatektomije sprejemljiva (glejte preglednico 3).
- Patološka postavitev se nanaša na obseg raka, ki ga določi operacija ali biopsija.
- TNM Staging vključuje podatke iz obeh 1 in 2 ter informacije, pridobljene s skeniranjem kosti ali CT-skeniranjem.
- Razvrščanje v kategorijo tveganj, ki deli novo diagnosticirane moške v nizko, vmesno in visoko rizično kategorijo, uporablja podatke od 1 in 2 ter stopnjo PSA.
Tabela 3: Klinična faza (DRE Stage)
Stopnja | Opis |
T1 : | Tumor, ki ga DRE ne more čutiti |
T2 : | Tumor omejen v prostati T2a: tumor v <50% ene doze T2b: Tumor v> 50% enega kroga, vendar ne obeh kozarcev T2c: Tumor se je počutil v obeh prsih |
T3 : | Tumor, ki se razteza skozi kapsulo prostate T3a: ekstrakapsularni podaljšek T3b: Tumor, ki prehaja skozi semenske vezikule, |
T4 : | Tumor, ki napada povrhnjico ali mehur |
Komponente faz modrega
Sistem Stage of Blue uporablja vse ostale sisteme za vodenje (zgoraj, 1, 2, 3 in 4), poleg tega pa vsebuje podatke o tem, ali je bil izveden prejšnji operativni poseg ali sevanje.
- Digitalni rektalni izpit: Normalni vs. nodulni nasproti mase
- Gleason rezultat : 6 proti 7 proti 8-10
- PSA: <10 proti 10-20 proti več kot 20
- Jedra biopsije: malo proti zmerni količini v primerjavi z mnogimi
- Predhodna terapija: Da proti ne
- Imaging: obseg bolezni, bodisi v bezgavkah ali kosteh
Na spletnem mestu PCRI lahko svojo spletno stran določite tako, da odgovorite na kratek vprašalni kviz na stagingprostatecancer.org.
Kaj je napačno s sistemom vodenja kategorije tveganj?
Sistem vodenja tveganj, ki ga sestavljajo trije najpomembnejši elementi na zgornjem seznamu, ne vključuje veliko pomembnih novih dejavnikov, ki dodatno povečujejo natančnost postavljanja:
- Večparametrični rezultati MRI
- Odstotek biopsijskih jeder, ki vsebujejo rak
- Informacije o skeniranju PET
Poleg tega sistem tveganosti ne vključuje moških, ki imajo relapsno bolezen, moških s hormonsko odpornostjo ali moških z metastazami v kosteh.
Ko poznaš svojo fazo, katera je najboljša obravnava?
Glavna vrednost poznavanja faze je, da pacientom in zdravnikom omogoča, da so na najnujnejših načinih zdravljenja na voljo nič. V preostalem delu tega članka so za vsako fazo predstavljeni nekateri postopki za posamezno stopnjo.
Nebo
Ker je Sky (Low-Risk) relativno neškodljiv subjekt, in ker zdaj vemo, da Gleason 6 nikoli ne metastazira, je označevanje "raka" popolna napaka. V idealnem primeru bi bilo Sky imenovan kot benigni tumor namesto raka. Zato so vse tri različice Sky , ( Low, Basic in High) upravljane z aktivnim nadzorom. Največje tveganje za moške v nebu je neuspeh pri odkrivanju okultne višje stopnje bolezni. Zato je skrbno preudarno skeniranje z multiparametričnim MRI pri izkušenem raku centru.
Zelenomodra
Teal (Intermediate-Risk) je stanje nizke stopnje z odličnimi dolgoročnimi možnostmi preživetja. Vendar pa večina moških potrebuje zdravljenje. Izjema je Low-Teal , za katerega je sprejemljiv aktivni nadzor. Da bi se opredelili kot nizko-teal, mora biti Gleason 3 + 4 = 7, ne 4 + 3 = 7, količina 4. stopnje v biopsiji mora biti manjša od 20 odstotkov, le 3 ali manj biopsijskih jeder lahko vsebuje rak, brez jedra je lahko več kot 50 odstotkov nadomeščenih z rakom, preostanek ugotovitve pa mora biti podoben nebu .
Basic-Teal ima več jeder, ki vsebujejo rak, kot je nizko-tealen, vendar še vedno manj kot 50 prisotnih. Moški z Basic-Teal so razumni kandidati za zdravljenje z enim zdravilom s skoraj katero koli sodobno zdravljenimi alternativami, vključno s semenskimi vsadki, IMRT, protonsko terapijo, SBRT, hormonsko terapijo in operacijo.
High-Teal zajema katerikoli niz meril za bolnika s Tealom, ki se ne ujema z nizko ali osnovno . Visoko-Teal je bolj agresiven in ga je treba zdraviti s kombiniranim zdravljenjem, ki vključuje IMRT, semena in štiri do šest mesecev hormonske terapije.
Azure
Azure (High-Risk) vsebuje tudi tri podvrste. Low-Azure je Gleason 4 + 4 = 8 z dvema ali manj pozitivnimi biopsijskimi jedri, brez biopsijskega jedra več kot 50%, ki je povezan z rakom, in vseh drugih dejavnikov, kot je Sky . Moški z Low-Azure se obravnavajo enako kot High-Teal.
Basic-Azure je najpogostejša vrsta Azure in predstavlja vse, kar je v Azurni kategoriji, ki ne izpolnjuje kriterijev Low or High . Basic-Azure se zdravi s sevanjem, semeni in hormonsko terapijo 18 mesecev.
High-Azure je opredeljen kot eden ali več izmed naslednjih: PSA nad 40, Gleason 9 ali 10, več kot 50 odstotkov biopsijskih jeder ali rak v seminalnih vezikih ali medeničnih vozliščih. High-Azure se obravnava enako kot Basic-Azure, čeprav morda z dodatkom Zytiga, Xtandi ali Taxotere.
Indigo
Indigo je opredeljen kot ponovitev raka po operaciji ali sevanju. Ali je Indigo nizka, osnovna ali visoka, je odvisna od verjetnosti, da se rak razširi v medenične vozlišča. Low-Indigo pomeni, da je tveganje nizko. Da bi se kvalificiral za nizko indigo, mora biti PSA <0,5 po predhodni operaciji ali <5.0 po predhodnem sevanju. Tudi čas podvajanja PSA mora biti> 8 mesecev. Poleg tega je bila prvotna stopnja modrega pred operacijo ali sevanjem morala biti Sky ali Teal . Zdravljenje za nizko-indigo lahko sestavljajo sevanja (po predhodni operaciji) ali krvoterapija (po prejšnjem sevanju).
Basic-Indigo pomeni, da skeniranje in patološke ugotovitve ne kažejo metastaziranih celic (znane kot mets), vendar pa ugodna merila, navedena zgoraj za Low-Indigo, niso izpolnjena. Z drugimi besedami, eden ali več različnih dejavnikov nakazuje, da so mikroskopske medenice bolj verjetno prisotne. Za bazično-indigo je treba uporabiti agresivno kombinirano terapijo s sevanjem medeničnega vozla in hormonsko terapijo.
V medeničnih limfnih vozlih je dokazano, da imajo visoko-Indigo miši. Zdravljenje High-Indigo je enako osnovnemu - indigu, razen da je mogoče razmisliti o dodatnem zdravljenju z Zytigo, Xtandi ali Taxotere.
Royal
Moški v Royalu imajo hormonsko odpornost (naraščajoč PSA z nizkim testosteronom) ali metastaze, ki presegajo ali izven medeničnega vozla (ali oboje). Low-Royal je "čista" odpornost na hormone brez zaznavnih metastaz. Ti moški imajo skoraj vedno majhne količine metastatskih bolezni, vendar jih ni mogoče odkriti s standardnimi pregledi kosti ali CT. Za odkrivanje metastaz lahko zahtevate nove, močnejše skeniranje PET, kot so Axum, PSMA ali Carbon 11. Ko se nahajajo metastaze, bo zdravljenje enako kot Basic-Royal .
Basic-Royal je nedvoumna prisotnost metastatskih bolezni (zunaj medenice), vendar skupno število metastaz je pet ali manj. Zdravljenje Basic-Royal je kombinacija SBRT ali IMRT na vsa mesta z znano boleznijo, imunoterapijo z zdravili, plus Zytiga ali Xtandi.
High-Royal pomeni, da je bilo odkritih več kot pet metastaz . SBRT ali IMRT s tako veliko metastazami ponavadi ni praktičen. Kadar bolezen ni hitro progresivna ali boleča, zdravljenje mora biti sestavljeno iz bogastva, čemur sledi Zytiga ali Xtandi. Bolno ali hitro progresivno bolezen je treba zdraviti z zdravilom Taxotere.
> Viri:
> D'amico, Anthony V., et al. "Odmerjanje, ki temelji na klinično lokaliziranem adenokarcinomu prostate." Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospektivna faza II preskušanje permanentne implantacije prostate brahiterapije za lokalni rak prostate, ki je vmesno tveganje: učinkovitost, strupenost in kakovost življenja". Mednarodni dnevnik o radiološki onkologiji * Biologija * Fizika (2017).
> Statistični podatki o raku prostate 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "15-letno preživetje brez biokemičnega relapsa v kliničnem stadiju raka prostate T1-T3 po kombinirani radioterapiji z zunanjim žarkom in brahiterapijo, izkušnja v Seattlu". International Journal of Radiation Oncology * Biologija * Fizika 67.1 (2007): 57-64.