Ko sem se usposabljal za urolega v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, PSA krvni test, ki ga zdaj uporabljamo za odkrivanje raka prostate, še ni obstajal in iskanje tumorja prostate je bilo večinoma stvar naključja.
Zdravniki so se zgodi ob sumljivi grudastici, medtem ko so med rutinskim pregledom s kazalcem pacienta opravljali indeksni prst (zloglasni digitalni rektalni pregled ) ali pa so diagnozo po simptomih sčasoma povzročili, da bi človek naročil zdravniško sestanek, da bi ugotovil, kaj je narobe.
Niti scenarij ni bil idealen za uživanje raka prostate v zgodnji, zelo obdelani fazi.
Pred tridesetimi leti je polovica novih diagnoziranih primerov vključevala raka prostate, ki se je do trenutka, ko je bila odkrita, razširila na druge dele telesa. Najpogostejša operacija raka na prostati, ki sem jo naredila kot urolog, je bila odstranitev testisov bolnikov - poskus zdravljenja napredovalega raka, ker so jih stradali od testosterona, ki ga tumorji uporabljajo kot gorivo.
PSA Pluses
Prizadek testa PSA v devetdesetih letih nam je omogočil, da bi razširili presejalni test za raka na prostati, tako kot smo iskali visoke ravni holesterola kot zgodnjega kazalca bolezni srca. Preizkušeni so bili milijoni moških in rezultati so nam pomagali odkriti škodljive tumorje, ki jih je mogoče uspešno zdraviti, kot kaže izkušnja igralca Ben Stillerja.
Test "benchmark" PSA pri 50. letu lahko kaže na življenjsko tveganje, ki ga človek preživi pri razvoju raka na prostati, ter mu in njegovemu zdravniku pomaga, da se odločijo, kako pogosto je treba ponavljati teste.
Če je odčitavanje manj kot 0,7 nanogramov / mililiter (populacijsko povprečje za 50-letnike), je življenjsko tveganje za raka na prostati manj kot 10 odstotkov in prihodnji projekcji PSA verjetno potrebujejo le vsakih pet let. Če je raven manj kot 2 nanogramov / mililiter v 60. letu starosti, je tveganje za nastanek smrtno nevarnega raka na prostati ali umiranje le-tega le približno 2 do 3 odstotke, nadaljnje testiranje PSA pa se lahko zmanjša ali odpravi.
PSA minusi
Medtem ko ima PSA test vrednost, je komaj popolna . Izmeri količino proteina, imenovanega prostatasto specifičen antigen ali PSA, ki kroži v krvnem obtoku. PSA so izdelane s celicami v prostati. Medtem ko je zvišana raven PSA morda posledica raka, lahko številke dvignejo tudi drugi zdravstveni pogoji, kot so okužbe in benigna širitev prostate, ki se zgodi v starosti moških. Tudi nenadna, velika PSA povečanje iz enega preskusa na drugo - merjenje, imenovano PSA hitrost - ni zanesljiv kazalnik sama po sebi o prisotnosti raka prostate.
Poleg tega ni jasne, univerzalne "normalne" ravni PSA. Mnogi moški z visoko koncentracijo PSA v krvi dejansko nimajo raka na prostati, medtem ko imajo nekateri z nizko raven PSA. Obstajajo tudi dokazi, da so ravni PSA in druge značilnosti PSA pri afroameriških moških drugačne kot pri belih.
Zaradi te nenatančnosti nekateri moški brezpotrebno opravijo kirurško biopsijo svoje prostate in morda prenehajo z zdravljenjem raka, ki niso potrebni, medtem ko drugi moški, ki potrebujejo zdravljenje, niso takoj diagnosticirani.
Problem napovedovanja
Nazadnje, samo rezultati PSA ne morejo predvideti prihodnjega poteka raka prostate.
Mnogi tumorji prostate so nizko tvegani, rastejo zelo počasi, povzročajo malo ali nimajo simptomov in ne zahtevajo zdravljenja. Drugi tumorji se hitro razvijajo in se lahko agresivno širijo na druga področja telesa. Očitno želimo vedeti, katero vrsto raka bolnik ima, da lahko pripravimo priporočena priporočila za zdravljenje, vendar ravni PSA nam ne pomagajo pri tej presoji.
Biopsija prostate , ki vzorce tkiva s sumljivih področij za laboratorijske preiskave, lahko pomaga razvrstiti tumorje kot nizko, srednjo ali visoko tvegano z uporabo razvrstitve, imenovane Gleason, vendar je subjektivna in ne predstavlja vedno dejanske agresivnosti raka.
In točka dobrega presejalnega testa je zmanjšati potrebo po biopsiji, ker so neprijetni, povzročajo tesnobo in lahko imajo neželene učinke.
Dobra novica je, da postajajo na voljo boljši preizkusni testi in druga diagnostična orodja, kar bi nam pomagalo pri "raku / ne raku" in "počasnem / agresivnem" določanju. Oglejmo si.
Pametnejši presejalni testi
Večkratni preizkusni testi na trgu so bili precej natančnejši od testa PSA pri odkrivanju prisotnosti ali odsotnosti raka prostate in odkrivanju raka z visokim tveganjem, ki ga je treba zdraviti. Uporabljajo se skupaj s testiranjem, namesto s PSA, in pomagajo pacientom in zdravnikom odločiti, ali je po povišanem rezultatu testa PSA potrebna biopsija.
Testi krvi ali urina vključujejo 4Kscore ™ , indeks prostate zdravljenja, oceno mi-prostate in ExoDx® prostate (IntelliScore). Vsak analizira edinstveno, lastniško kombinacijo biomarkerjev ali bioloških kazalcev raka. Nekateri tudi merijo PSA, vendar na različne načine kot standardni test. Na primer, test (še ni komercialno dostopen), imenovani IsoPSA ™, ki sta ga razvila Cleveland Clinic in Cleveland Diagnostics, Inc., iščejo izrazite spremembe v molekularni strukturi proteina PSA.
Čeprav novi presejalni testi zmanjšujejo nepotrebne biopsije, se trenutno niti Medicare niti zasebni zavarovatelji ne plačujejo rutinsko (nekateri prevozniki jih lahko pokrijejo na lokalnih trgih) - morda prenesejo morda iz svojih prejšnjih skrbi, da je bil tudi preizkus PSA veliko nizko stopnjo raka, ki je ni bilo treba zdraviti. Bolniki bodo morda morali nositi stroške, ki so lahko več sto dolarjev.
Ti testi so koristni v primerih, ko ni jasno, ali naraščajoči PSA kaže na raka in pri bolnikih z naraščajočim PSA in predhodno negativno biopsijo.
Boljša metoda biopsije
Za moške z nenormalnimi rezultati katerega koli od teh testov je naslednji korak biopsija. V tem postopku vzamemo vzorce tkiva prostate za patologa, ki ga je treba pregledati pod mikroskopom in ugotoviti, ali je rak prisoten. Tu so bili tudi nedavni, dobrodošli napredki.
Za pridobitev vzorcev tkiva smo na različne dele žleze zapeljali serijo igel (od 12 do 24), ki jih vodi ultrazvočni pregled. To metodo smo uporabili že od osemdesetih let. Prostata je majhna, glede velikosti orehov, zato ultrazvočne slike nam pomagajo pravilno namestiti iglice. Toda slike niso dovolj podrobne, da bi povedali sumljive, potencialno rakotvorne površine iz normalnega tkiva.
Resnica je, da uporabljamo scattershot tehniko, v upanju, da bo, če je tumor prisoten, srečal vsaj eno od igel. Te naključne biopsije lahko pogrešajo nekatere škodljive tumorje, pri tem pa razkrivajo druge, ki so nepomembne in se lahko po nepotrebnem zdravijo.
Na srečo lahko MRI presnova, imenovana multiparametrični MRI, razlikuje med malignim in benignim tkivom prostate.
Biopsijo bi bilo težko narediti, medtem ko je pacient znotraj MRI skenerja. Ampak mi ni treba. Nova programska oprema nam omogoča, da združimo ali združimo podrobne multiparametrične preglede magnetnih resonancev z živimi ultrazvočnimi slikami v realnem času, ki vodijo injekcijske biopsije. Bolnik najprej opravi MRI. Radiolog pregleduje in opozarja na sumljiva območja. Kasneje v ambulantni operaciji postavimo ultrazvočno sondo v pacientov rektum, poleg prostate.
Programska oprema za fuzijo združuje že obstoječe slike z ultrazvokom MRI in žive slike. Ko premaknemo ultrazvočno sondo okoli prostate, programska oprema ustrezno spremeni sliko MRI, kar nam daje podroben 3-D pogled. To spojeno sliko lahko uporabimo za usmerjanje igle za biopsijo na lezijo, ki jo želimo preizkusiti, namesto da bi se vrnila in upala, da bomo našli nekaj. To je, kot da uporabljate GPS vašega pametnega telefona, da doseže cilj, ne pa vožnjo brez navodil.
Izziv s tem pristopom, ki se imenuje MRI / transrectalni ultrazvočni (TRUS) fuzijski vodeni biopsiji, je ponovno stroškov. Skeniranje je približno 1500 dolarjev in zavarovalnice na splošno ne bodo plačale za to pri bolnikih, ki imajo prvo biopsijo. Če bodo uporabljeni za ponovitev biopsije ali pri bolnikih, ki so že bili diagnosticirani z rakom na prostati, jih bodo pokrili.
Fizično usmerjena biopsija ni popolna. V eni študiji je bilo ugotovljeno, da ima skoraj tako veliko tumorjev prostate kot standardna biopsija. Toda raka, ki jo pogrešajo, je veliko bolj verjetno klinično nepomembna, ki je ni treba zdraviti. Fizično usmerjena biopsija je zelo dobra pri odkrivanju potencialno agresivnih tumorjev.
Napovedovanje agresivnih pljuč
Da bi še bolje pomagali pri tej oceni, obstajajo novejši testi, ki lahko analizirajo biopsijsko tkivo za znake raka z visokim tveganjem. Ti genomski testi - Oncotype DX ® Genomska prostatična ocena, Decipher ® Prostatićni rak, ProMark ® Proteomic Prognostic Test in Prolaris ® testni videz nestabilnosti DNA, ki je znak agresivno naraśćajoćih tumorjev.
Poleg tega lahko preskusi Oncotype DX in ProMark predvidevata, ali se rak z visokim tveganjem skriva drugje v prostati, na območjih, ki niso bila vzorčena z iglami za biopsijo. (Klinika Cleveland je razvila Oncotype DX in sodelovala pri raziskavah, ki so potrjevale Decipher in ProMark.)
Medicare in nekatere zavarovalnice pokrivajo stroške teh napovednih testov za bolnike, katerih rezultati patologije (rezultati Gleason, o katerih sem že omenil) kažejo na prisotnost zelo majhnih ali nizko tveganih tumorjev. Ti tipično ne plačujejo za napovedno testiranje v primerih, ko Gleason rezultati kažejo vmesno ali visokim tveganjem tumorjev.
Z rezultati teh genomskih testov lahko zdravniki in bolniki odločajo o tem, kako nadaljevati - bodisi takojšnjo zdravljenje, kot je kirurško odstranjevanje prostate ali aktivni nadzor, kar pomeni redne preglede in ponovno oceno stanja raka.
Dr. Klein je predsednik Kliničnega kliničnega centra Glickman Urological & Kidney Institute, državni št. 2 urološki program, ki ga uvrsti US News & World Report.
> Viri:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. Natančnost multiparametričnega MRI za odkrivanje raka prostate: metaanaliza. AJR Am J Roentgenol . 2014 februar; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. 17-genska analiza za napovedovanje agresivnosti raka prostate v kontekstu heterolognosti Gleason, tumorske multifokalnosti in podzapisanja biopsije. Eur Urol . 2014 sept .; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. Multiparametrični MRI raka prostate: posodobitev najsodobnejših tehnik in njihova učinkovitost pri odkrivanju in lokalizaciji raka prostate. J Magn Reson Imaging . 2013 maj; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Razvijanje priporočil o pregledu raka prostate. Am Soc Clin Oncol Educ Book . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. Indeks zdravja prostate: nov test za odkrivanje raka prostate. Ther Adv Urol . 2014 Apr; 6 (2): 74-7.