Ker obstajajo tri različne kategorije tveganja za novo diagnosticiranega raka prostate - nizka, vmesna in zelo optimalna obravnava se spreminja. Na splošno je naš pristop usmerjen k aktivnemu nadzoru pacientov z nizkim tveganjem, semenskih vsadkov moškim s srednjim tveganjem in semenskega implanta ter dodatnega zdravljenja za moške v kategoriji z visokim tveganjem . Te odločitve so nastale na podlagi raziskav, ki so primerjale rezultate med različnimi zdravljenji.
Surgery ali radiološko sevanje?
Vendar se mnogi strokovnjaki ne strinjajo. Tradicionalno samo kirurgi in radioterapevti predstavljajo le dve vrsti terapevtskih možnosti, kirurgijo ali radiološko sevanje, zdravniki, ki na splošno upravljajo moške s rakom prostate. Aktivni nadzor ali radioaktivna semena, znana tudi kot brahiterapija, so pogosto izključena iz razprave.
Že leta se je osredotočila na razpravo med kirurškim posegom in sevanjem, pri čemer je vprašanje "Ali je ena možnost boljša?" In z "boljšim" mislimo: katera obdelava ima najvišje stopnje izliva in najmanjši učinek na urinarni in spolni funkcijo?
Dolgo je bilo domnevno, da imajo kirurgija in sevanja podobne rezultate, vendar primanjkuje kakovostne znanstvene primerjave, da bi ugotovili, ali je nekoliko boljša od druge. Zato so se pacienti in zdravniki zanašali na čustveno in osebno razmišljanje o informiranem, racionalnem odločanju.
Vendar pa so moški, ki iščejo odgovore, blagoslovljeni z novim razvojem - objavo randomiziranega kliničnega preskušanja s primerjavo kirurgije, sevanja in aktivnega nadzora.
Randomizirane preizkuse so posebne, ker so odgovorile na neko specifično vprašanje za naprej , s čimer se je izognilo izločanju pristranskosti, ki se je pojavila pri retrospektivnih raziskavah (več kot devetindevetdeset odstotkov primerov, ki primerjajo operacijo in obsevanje so retrospektivni).
Razlog za tako malo prospektivnih preizkusov je, da morajo raziskovalci najti bolnike, ki so pripravljeni, da se zdravijo naključno. V razpravi, o kateri so razpravljali spodaj, so moški morali figuralno "risati slamice", da bi ugotovili, kdo bi bil podvržen operaciji, sevanju ali nadzoru v procesu, imenovanem "randomizacija".
Številne retrospektivne študije že obstajajo in poskušajo primerjati izsledke sevanja in kirurgije. Vendar so onesnaženi s številnimi zmednimi dejavniki, pri čemer je en primer neenakomerna starost bolnikov. Značilno je, da so mlajši možje namenjeni operaciji, starejši moški pa so zdravljeni s sevanjem.
Takšne primerjave so nepravične, ker je dobro znano, da imajo mlajši moški boljše rezultate, ne glede na vrsto zdravljenja. Do sedaj so bili edini "znanstveni podatki" retrospektivni podatki, ki izhajajo iz neenakih skupin, zato so zdravniki lahko izbrali, kaj retrospektivna študija podpira njihovo osebno pristranskost, da bi zagovarjali stališče, da je eno zdravljenje boljše od druge.
Aktivni nadzor
Torej, zakaj ni bilo nobenih potencialnih podatkov, ki primerjajo operacijo, sevanje in aktivni nadzor? Prvič, taki preskusi so zelo dragi. Na stotine moških je treba spremljati več kot deset let.
Drugič, težko je najti moške, ki so pripravljeni pripraviti slamice za izbiro zdravljenja. Tretjič, ker sojenja tako dolgo trajala, je zasnova takega preizkusa potrebna vizionarsko sijajnost, da bi se vprašanje, ki ga bo odgovorilo preskušanje, še vedno nanašalo na 15 let v prihodnost.
Tako težko kot randomizirano, so prospektivni poskusi financirani in opravljeni, so obupno potrebni. Odsotnost naključnih poskusov skoraj vedno vodi do polemike in neodločnosti. Brez dokončnih informacij se izbira zdravljenja konča predvsem zaradi finančnih razlogov, saj je zdravljenje, ki najbolj plača, najbolj priljubljeno.
Torej je nedavna objava več randomiziranih študij, ki neposredno primerjajo rezultate zdravljenja operativnega, sevalnega in aktivnega nadzora, resnično zgodovinska. To so mejnik dogodki, ki nam omogočajo, da končno spoznajo pravo spodnjo linijo.
Septembra 2016 je New England Journal of Medicine objavil članek z naslovom "10-letni rezultati po spremljanju, kirurgiji ali radioterapiji lokalnega raka prostate". V tem preskušanju je bilo 1650 moških naključno dodeljenih aktivnemu nadzoru, kirurgiji ali sevanju, sledilo pa jim je deset let. Vrsta moških, ki so sodelovali v preskušanju, je bila značilna za povprečnega človeka, ki je diagnosticiran z zgodnjo fazo bolezni s presejanjem PSA . Njihova srednja starost je bila 62. Mediana PSA je bila 4,8.
Tri četrtine moških niso imele nič očitne pri digitalnem pregledu prostate, ena četrtina pa je imela očitne nepravilnosti. Nekaj več kot tri četrtine moških je bil Gleason rezultat šest. Ena petina moških je bil Gleason rezultat 7 in eden od štiridesetih ljudi je imelo visoko Gleason score, od 8 do 10.
Po odobritvi sodelovanja v študiji so bili moški dodeljeni bodisi takojšnjemu kirurgu, neposrednemu sevanju ali aktivnemu nadzoru. Tisti, ki so bili pooblaščeni za nadzor, so redno spremljali njihovo bolezen, da bi lahko zdravljenje začeli po potrebi.
V naslednjem desetletnem obdobju opazovanja je približno polovica moških, ki so bili nadzorovani, podvrženi kasnejšemu zdravljenju s kirurškim posegom ali sevanjem. Zanimivo je, da je večina moških v nadzoru, ki so se odločili za zdravljenje, to počela zaradi čustvenih in ne racionalnih razlogov. Z drugimi besedami, so se odločili za zdravljenje, čeprav v večini primerov ni bilo dokazov, da njihova bolezen napreduje.
Vse tri skupine so spremljale smrtnost zaradi raka prostate. Po desetih letih je bilo 17 smrtnih primerov, povezanih z rakom prostate, enakomerno razporejenih po treh skupinah, in sicer 1 odstotek v vsaki skupini, medtem ko je bilo 169 smrtnih primerov poleg drugih vzrokov poleg raka prostate. Devet od 17 smrtnih primerov se je pojavilo pri bolnikih, ki so imeli osnovno oceno Gleason 7 ali več. Smrtnost so poročali pri 8 moških z Gleasonom 6, vendar je bilo to sojenje načrtovano pred mnogimi leti, pri čemer se je diagnoza oprla na naključno biopsijo in ne na slikanje z večparametričnimi MRI. Večkratne študije so jasno pokazale, da naključna biopsija pogosteje pogosti bolezen višje stopnje kot multi-parametrična MRI.
Najpomembnejši odmik od tega sojenja je bil, da v vseh treh skupinah ni bilo nobene razlike v stopnji umrljivosti v desetih letih.
Vzemi študijo
Torej, glede na te nove in zelo zanesljive podatke, desetletna stopnja smrtnosti ostaja statistično enaka, če pacient izbere operacijo, sevanje ali aktivni nadzor. Kaj pa kakovost življenja? Zgoraj navedeni članek o spremljevalcu je bil objavljen tudi v časopisu New England Journal, ki je poročal o rezultatih kakovosti življenja za vsakega od treh zdravljenj, povezanih s spolnimi in urinarnimi funkcijami. Glede spolne funkcije je bilo dve tretjini moških v študiji močno pred prejemanjem terapije. Po enem letu so odstotki moških, ki so ohranili moč, tj. Erekcije, "dovolj trdne za spolne odnose", so bile naslednje:
- Aktivni nadzor = 49 odstotkov
- Sevanje zunanjega zraka = 38 odstotkov
- Radikalna prostatektomija = 15 odstotkov
Eno leto po začetku študije so bili moški tudi vprašani o prisotnosti ali odsotnosti uhajanja iz urina, ki je zahteval uporabo blazinic. Eden odstotkov moških je poročal o uporabi blazinic pred začetkom študije. Težave zaradi prekomernega urnega urina so bile enake v vseh treh skupinah in so ostale po zdravljenju. Po enem letu je odstotek tistih, ki so uporabljali blazinice:
- Aktivni nadzor = 4 odstotka
- Sevanje zunanjega zraka = 4 odstotke
- Radikalna prostatektomija = 26 odstotkov
Če združimo rezultate zgornjih dveh preskušanj, lahko zdaj odgovorimo na vprašanje, katera obdelava ima najvišje stopnje izliva z najmanjšo količino neželenih učinkov? Kirurgija, sevanje in aktivni nadzor imajo enak rezultat preživetja, vendar aktivni nadzor prihaja z najmanj neželenimi učinki .
Ena pomanjkljivost, ki jo je treba omeniti glede aktivne nadzorne roke v zgornjem preskušanju, je bila, da je napredovanje raka, tj. Incidenca metastaz, pri moških, ki so imeli operacijo ali obsevanje, manjši kot pri moških, ki so bili nadzorovani -13 v primerjavi s 16 ali 33 moških. Torej, če v celoti ne upoštevamo kakovosti življenja in opredelimo "stopnjo ozdravitve" kot "brez napredovanja raka", namesto "preživetja", je nadzorna skupina nekoliko slabša od kirurških posegov ali sevalnih skupin brez kakršne koli razlike med operacijo in sevanjem .
Vendar, kot je bilo že omenjeno, je eden od problemov s preizkušanjem tolmačenja, ki so bili zasnovani pred 15 do 20 leti, ta, da se zanašajo na potencialno zastarelo tehnologijo. Stopnje izlocanja kirurgije in sevanja se v zadnjih 15 letih zelo malo spremenijo, ce sploh imajo.
Vendar pa je tehnologija opazovanja moških pri aktivnem nadzoru močno izboljšala s pojavom natančnega slikanja z večparametričnimi MRI. Sodobno slikanje močno zmanjšuje tveganje za manjkajoče, nepričakovano visokokakovostno bolezen, skupen problem, povezan s spremljanjem, ki temelji na nadzoru z naključnimi biopsijami. Te dni večdimenzionalna tehnologija MRI lahko zagotovi natančno kategorizacijo za zmanjšanje tveganja za morebitno napredovanje raka pri moških, ki želijo aktivno nadzorovati.
Vpliv radioaktivnih semen
Še en znaten tehnološki preboj je bilo ugotoviti, da implantacija radioaktivnih semen povzroči večje stopnje izliva kot standardno sevanje. V drugi nedavno objavljeni mejnik študiji, ki primerja rezultate samega sevanja v primerjavi s sevanjem in semenski vsadki, so pokazali, da so stopnje izliva z implantacijo semena znatno višje. Vsi moški v tem preskušanju so imeli neugodne vrste tveganja za vmesno ali visokega tveganja raka prostate.
Pet let po zdravljenju je bila stopnja izlocanja sevanja samo 84 odstotkov, medtem ko je stopnja izlocanja sevanja za semena 96 odstotkov. Po devetih letih je bila prednost za seme še bolj izrazita. Brez semen je bila stopnja zdravljenja le 70 odstotkov, medtem ko je 95 odstotkov moških, ki so prejemali kombinacijo sevanje in semena, še naprej ozdravljali.
Jasno je, da semenske vsadke znatno povečajo stopnjo ozdravitve. Obstaja še eno novo novo preizkušanje, ki preučuje, kako se vsadki vsadijo sami brez kakršnega koli sevanje žarkov. V tem preskusu so proučevali 558 moških, ki so bili naključno izbrani med sevanjem in semeni v primerjavi s semeni. Povprečna ocena Gleason je bila 7 in PSA je bila na splošno manj kot 10. Pet let po zdravljenju je bila stopnja zdravljenja identična pri obeh skupinah 85 oziroma 86 odstotkov.
Dolgoročni neželeni učinki pa so bili manj sami, 7 odstotkov in 12 odstotkov moških, ki so prejemali kombinacijo. To sojenje kaže, da je sevanje, dodano semenu, nepotrebno in bolj strupeno kot samo sevanje semena.
Tolmačenje podatkov
Kaj morate kot bolnik vzeti iz teh podatkov? Ob upoštevanju treh kategorij raka prostate, za tiste, ki ustrezajo profilu, je aktivni nadzor na splošno najboljši začetni korak za moške z nizko stopnjo tveganja. Ima najmanj neželenih učinkov in enak izid smrtnosti kot tisti, ki izberejo operacijo ali sevanje. Zdaj, ko imamo natančen način za skeniranje teh moških za visokokakovostno bolezen z multi-parametričnimi MRI, aktivni nadzor postane še bolj privlačna možnost.
Moške z vmesnim in visokim tveganjem za raka prostate je treba zdraviti s semenskim vsadkom. Treba je resno dvomiti o potrebi po dodatnem sevanju snopa. Zdaj z verodostojnimi podatki, ki podpirajo te manj invazivne pristope, se lahko precej zmanjša negotovost in grozljivost v zvezi z izbiro zdravljenja.
> Viri:
> Ameriško združenje za rak. Stopnje preživetja raka prostate.
> Cooperberg MR. Dolgoročni aktivni nadzor raka prostate: odgovori in vprašanja. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-letni rezultati po spremljanju, kirurgiji ali radioterapiji lokaliziranega raka prostate. N Engl J Med. 2016.