Popoln test za raka prostate mora natančno zaznati visokokakovostni rak prostate in se izogniti previsokemu diagnosticiranju neškodljivih, nizko stopenj raka (sorta Gleason 6). V letu 2011 je ameriška delovna skupina za preventivne storitve (USPSTF) priporočila nadaljnje testiranje PSA pri zdravih moških zaradi nenadnega zdravljenja rakavega raka.
Problem je bil tako v roki, edina rešitev, s katero bi lahko prišli, je bila odvračanje projekcije PSA. Vendar pa je bilo v zadnjih petih letih od začetka teh priporočil postalo očitno, da je pravi vzrok za preveč diagnozo naključna 12-žilna igla biopsija , ne PSA.
Na žalost je 12-žilna naključna biopsija še vedno standardni pristop pri moških z zvišanim PSA. Vendar pa nedavno razvita tehnologija ponuja alternativo temu, da naredi naključno biopsijo. Izkazalo se je, da je slikanje z večparametričnimi MRI (MP-MRI) odličen nadomestek za naključno biopsijo. Velika stvar o MP-MRI je, da natančno zazna visokokakovostni rak prostate, ne da bi diagnosticirali neškodljivo vrsto raka prostate (6. razred). Številne nove študije, povezane s to temo, so bile predstavljene na ameriškem srečanju ameriškega združenja za urologijo (AUA) v San Diegu leta 2016. V tem članku so opisane te pomembne študije, ki kažejo, da slikanje prostate v centrih odličnosti z uporabo 3T večparametričnega MRI natančno prepozna rak visoke stopnje in ima prednosti pred naključno biopsijo.
Študije o diagnostičnih testih za prostato
Ker je glavna težava s presejanjem PSA je, da skoraj vedno vodi neposredno v 12-žilno naključno biopsijo, prva študija, ki bi jo rad predstavil, se nanaša na morebitne nevarnosti naključne biopsije.
Povzetek MP53-13, ki ga je napisal dr. Alaina Garbens, je pogledal, kako pogosto so bili moški hospitalizirani po naključni biopsiji.
Pregledala je bolnišnično stopnjo 61.910 moških, ki so med januarjem 2006 in decembrom 2013 preživeli naključno biopsijo v Ontariju v Kanadi. Ta študija je ocenila stopnjo umrljivosti in stopnjo sprejemljivosti v prvih 30 dneh po izvedbi biopije prostate.
Ugotovili so, da je možnost umiranja iz biopsije ena na deset tisoč. Stopnja sprejema v bolnišnico v prvih 30 dneh po biopsiji je bila 3,5-odstotna. Od tega 3,5 odstotka je bilo treh četrtin moških sprejetih za zdravljenje okužbe. Kot pripomba te študije je dr. Garbens tudi ugotovil, da je število opravljenih biopsij padlo za 30,6 odstotka v primerjavi s številom biopsij, opravljenih pred priporočili USPSTF.
Dve dodatni študiji, predstavljeni na AUA, so podrobneje preučili, kako priporočila USPSTF vplivajo na vrsto diagnosticiranega raka. Obe študiji kažejo na precejšnje povečanje stopnje raka, ki se diagnosticira, ker je USPSTF predlagal, naj se odreče presejanju.
Izvleček MP39-04 dr. Carl Olsson je poročal, da so bila priporočila USPSTF v letu 2011 objavljena in priporočila, da se zdravniki odpovejo PSA-pregledu - več moških je diagnosticirano z rakom višjega razreda:
Leto | Moški Gleason 8 do 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Jasno je, da je odstotek moških z diagnozo visokokakovostnega raka prostate stalno naraščal.
Povzetek PD09-03 avtor dr. Glen Gejerman tudi primerjali razdelitev novih primerov, diagnosticiranih pred in po priporočilih USPSTF. Ocenil je 2513 moških, ki so bili biopsirani v letu 2011 in 1665, ki so bili leta 2010 biopsirani. Srednji rezultat Gleason se je spremenil s 6 v letu 2011 na 7 v letu 2014. Rezultati High Gleason (8-10) so bili diagnosticirani v 19 odstotkih biopsij 2014, 9 odstotkov biopsij, izvedenih leta 2011.
Prejšnje študije kažejo, da priporočila USPSTF, da se odreče presejanju PSA, zmanjšujejo število moških, ki so podvrgli presejanju PSA.
Neto učinek je zmanjšanje diagnoze Gleason 6 - nizke stopnje raka prostate pri moških, ki so podvrženi biopsiji. To je bil predvideni učinek priporočil USPSTF. Ko je USPSTF leta 2011 podal priporočila, ni bilo druge možnosti, da bi naredili 12-žilno naključno biopsijo za vrednotenje moških z visokimi stopnjami PSA. Zato je USPSTF odločil, da bo v celoti preprečil presejanje PSA.
Kaj to pomeni: to priporočilo bi lahko bilo smiselno že v letu 2011. Vendar pa zdaj obstaja nova tehnologija, ki zagotavlja uspešno izvedbo naključne biopsije.
Naslednjih šest študij, naštetih na urološkem sestanku leta 2016, kažejo, da multi-parametrični MRI, ki mu sledi ciljna biopsija, natančno zazna visokokakovostni rak prostate in močno zavira problem preveč diagnosticiranja stopnje 6.
Izvleček MP16-17 avtor dr. Yasukaza Nakanishi ocenili natančnost izvajanja ciljne biopsije sumljivih lezij, odkritih s 3T večparametričnim MRI (MP-MRI) prostate. Primerjal je rezultate opravljanja ciljne biopsije z rezultati, pridobljenimi s 14-jedrsko naključno biopsijo. V svoji študiji je ocenil 202 moških z visoko stopnjo PSA z multi-parametričnim MRI (MP-MRI). Ciljane so bile vse sumljive poškodbe, ki jih je odkril MP-MRI (PI-RADS-3 zgoraj). Rak "visokega razreda" je bil opredeljen kot ocena Gleason ≥ 4 + 3 ali največja dolžina raka ≥ 5 mm. Ugotovili so, da je ciljna biopsija odkrila 88 odstotkov moških, ki so imeli znaten rak, in 97 odstotkov moških, ki so imeli bolezen, ki je bila Gleason 8 ali višja.
Povzetek PD15-08 avtorica Drs. Peter Choyke in Peter Pinto sta ocenila vzroke za visokokakovostno bolezen, ki jih je 1001 moških izpuščenih s ciljno biopsijo. Poročali so, da je ciljna biopsija v 11% moških pomotoma izgubila Gleason 7 bolezen in 2% izgubila Gleason 8 ali več. Ponovni pregled slike mp-MRI teh pacientov je pokazal, da sta imeli dve tretjini očitne lezije, ki jo je zdravnik zamudil pri interpretaciji skeniranja. V skoraj vseh preostankih je zdravnik, ki je opravil injekcijsko iglo, preprosto zamudil lezijo. Le 1% moških je imelo resnično MRI neviden rak. Z drugimi besedami, v večini primerov neuspeh ciljne biopsije za odkrivanje raka je bil posledica podoptimalnega branja MRI ali suboptimalnega ciljanja, ki ga je zdravnik opravil z biopsijo z iglami. Očitno je slikanje v redu, vendar se pacient zaveda, da ne bo zanesljiv, če ga ne bodo spretno izvajali usposobljeni in izkušeni zdravniki.
Povzetek PD15-11, ki ga je napisal dr. Amanda Lu, je ocenila negativno napovedno vrednost mp-MRI v primerjavi z naključno biopsijo. "Negativna predvidevalna vrednost" pomeni verjetnost, da manjka rak, ko je prisotna. Moški z zvišanim PSA, pri katerih mp-MRI ni pokazal nobenih agresivnih lezij, so opravili 12-žilno naključno biopsijo. Od 53 moških z mp-MRI, ki nimajo lezije, je bilo ugotovljeno, da je le 3,8 odstotka zatrjevalo rak, ki je bil klinično pomemben rak (Gleason≥7), kot ga določa 12-jedrska biopsija.
Izvleček MP21-15, ki ga je napisal dr. Jan Philipp Radtke, je primerjal natančnost odkrivanja mp-MRI s kirurškim posegom. Ocenil je 120 moških, ki so pred kirurškim posegom opravili mpl-MRI usmerjeno fuzijsko biopsijo. Mp-MRI je odkril 110 (92 odstotkov) pomembnih lezij v primerjavi z patološkimi ugotovitvami po operaciji. Od teh je biopsija s fuzijo diagnosticirala 80 odstotkov teh lezij visokega razreda. Tudi to ponazarja potrebo, da imajo spretni in izkušeni zdravniki, da naredijo ciljno biopsijo.
Povzetek MP53-02, ki ga je napisal dr. Joseph Mahon, je pregledal podatke o 395 moških s povišanim PSA za prisotnost spodnjega raka prostate. Vsi moški so bili pred naključno biopsijo podvrženi MR-MRI. Moški brez pomembnih lezij, odkritih na MR-MRI ali z nizko stopnjo lezije, ki naj ne bi bili rak (PI-RADS 1-2). Štirinajst devetih moških je izpolnjevalo ta merila in jih vključilo v študijo. Vsi so bili podvrženi naključni 12-jedrski biopsiji. Na splošno je bil rak prostate opazen pri 54 (32 odstotkih) moških, od tega 47 (88 odstotkov) Gleason 6 ali uni-focal Gleason 3 + 4. Pomembna bolezen, to je Gleason 4 + 3, je bila diagnosticirana pri 10 odstotkih moških in Gleason 4 + 4 je bil ugotovljen v 2 odstotkih. Z drugimi besedami, negativna predvidevalna vrednost normalne MP-MRI v tej posebni študiji je bila 88-odstotna.
Izvleček MP53-15, avtor Drs. Peter Choyke in Peter Pinto sta ocenili točnost membranske biopsije mp-MRI v večinstitucionalnem pregledu. Moški v študiji so doživeli začetno mp-MRI, ki ji je sledila fuzijska biopsija, ki mu je sledila 12-žilna naključna biopsija. Vrsta diagnosticiranega raka prostate je bila razdeljena v tri kategorije: Nizko tveganje (Gleason 6 ali nizek obseg Gleason 3 + 4 = 7), Intermediate-Risk (velik obseg Gleason 3 + 4 = 7) in High Risk (Gleason 4 + 3 ali višje).
V štirih sodelujočih institucijah je bilo ugotovljenih 395 moških na biopsiji. Fuzijska biopsija je diagnosticirala bolezen z visokim tveganjem kot 12-jedrska biopsija (22,3 odstotka vs 20,3 odstotka). Poleg tega je bila z biopsijo fuzije odkritih 18 odstotkov manj primerov Gleason 6 (15,7 odstotka vs 19,2 odstotka). Fuzijske biopsije so zgrešile samo štiri moške s tveganjem vmesnega tveganja in drugo z visokim tveganjem, ki so jih diagnosticirali z naključno biopsijo.
Kaj to pomeni: Prejšnje šest študij kaže, da biopsija, usmerjena v MRP, diagnosticira visoko stopnjo bolezni vsaj tako kot naključno biopsijo, če ne celo bolje. Toda resnična prednost mp-MRI v primerjavi z naključno biopsijo je nižja stopnja detekcije za rak slabega razreda. Druga lepota mp-MRI je, da se nekateri moški lahko popolnoma odreče biopsiji. Pri moških, ki potrebujejo biopsijo, je potrebnih veliko manj biopsijskih jeder.
Zadnja študija s sestanka AUA, ki se nanaša na to temo, obravnava vprašanje stroškov.
Izvleček MP53-14 avtor Drs. Peter Choyke in Peter Pinto iz Nacionalnega instituta za raka v Bethesdi sta raziskali stroškovno učinkovitost MRI v primerjavi z naključno biopsijo. Stroški za 100 moških z naključno biopsijo (1.410 $ na osebo) znašajo 141.035 $. Naključna biopsija bi bila lažno negativna pri 13 moških in lažno pozitivnih 24 moških.
Stroški mp-MRI v višini 633 dolarjev in biopsijo fuzije MRI v višini 2.138 dolarjev. Celotni stroški pridobitve začetnega MRI pri prostovoljcih pri 100 moških, pri katerih so bili samo bolniki z ciljno lezijo (-ami), ki so bili podvrženi ciljni biopsiji, je bil določen na 107.961,69 dolarjev, saj bi 70 moških samo na mestu MRI prostate, 30 pa bi imelo naslednjo ciljno biopsijo. V skupini moških, ki so imeli le MRI na prostati, bi 7 moških imelo lažno negativne rezultate in 9 bi imelo lažno pozitivne rezultate. Celotna biopsija fuzije bi stala 25 odstotkov manj kot pri naključni biopsiji.
Kaj to pomeni: Podatki o slikanju prostate s pomočjo letnega urologijskega sestanka kažejo, da 3T multi-parametrični MRI natančno identificira rak visoke kakovosti. Prednosti pred naključno biopsijo so številne: manjša incidenca diagnosticiranja stopnje 6, nižje cene, manjše število moških, ki potrebujejo biopsijo in manj zaplete zaradi biopsije. Edina opozorilo, ki jo je treba upoštevati, je, da pravilno izvedena mp-MRI zahteva najsodobnejšo opremo in izkušene, dobro usposobljene zdravnike, ki preberejo preglede. Zato, dokler ta tehnologija ne postane bolj razširjena, boste morda morali potovati v drugo mesto, da boste zagotovili, da se vaš pregled opravi v centru odličnosti.