Anatomska lokacija prostate , ki se nahaja v milimetrih mehurja in rektuma, pomeni, da urologi preprosto ne morejo rezati širokega roba okoli žleze. Rezanje v mehur ali rektum ni možnost. Na žalost, če pacientov rak raste skozi kapsulo, namesto rezanja okrog raka, bo kirurg prisiljen prekiniti rak med poskusom odstranitve žleze.
Ko se to zgodi, se imenuje "pozitivna marža".
Zapuščanje raka je zagotovo smrtna neuspeh. Konec koncev, če raka ni mogoče popolnoma odstraniti, zakaj je operacija? Resničnost je, da pred operacijo vedno obstaja negotovost glede obsega raka. Med operacijo je mikroskopska bolezen, ki je izven prostate, nevidna golim očesom. Ne pozabite, da je bila umetnost kirurškega odstranjevanja prostate razvita v prejšnji dobi, ko so bili vsi raki zaznani kot življenjsko ogrožujoči in operacija je bila edina možnost, ki je na voljo. Takrat je bila sevalna tehnologija precej slabša. Stopnje izlocanja so bile s sevanjem veliko manjše, strupeni neželeni ucinki pa so bili slabši.
Sodobno slikanje s 3T multiparametričnim MRI, opravljenim pred operacijo, čeprav ni popolno, ima potencial za krepitev kirurškega načrtovanja močno. Na žalost le manjšina od 70.000 moških, ki opravljajo operacijo, vsako leto izkoristijo skeniranje za kirurško načrtovanje pred operacijo.
Upam, da se bo ta politika spremenila.
Zaradi anatomskih okoliščin, opisanih zgoraj, rak v povprečju ostane v pacientovem telesu od 10 do 50 odstotkov časa. Pozitivna marža najprej pride do pacientove pozornosti nekaj dni po operaciji. Po odstranitvi prostate v laboratoriju analizira specializiran zdravnik patolog.
Prostata se pripravi za mikroskopsko presojo najprej tako, da jo spusti v steklenico s črnilom, tako da je pokrita celotna zunanja plast žleze. Potem se žleza rezine vodoravno na tanke površine, s posebnim poudarkom na območju žleze, kjer se nahaja rak. Patologa posebno pozornost posveča robu žlezove z mikroskopom. Če je tumor opažen, da se "zgladi" proti črtasto površino, to pomeni, da se je kirurg obrezoval skozi tumor med operacijo, pri čemer pusti tumor v telesu pacienta.
Prisotnost pozitivne rezerve je lahko bolj ali manj resna, odvisno od ocene Gleason in obsega pozitivnih marž. Povprečna nevarnost prihodnjega ponovitve raka pri moških s pozitivnimi maržami je okoli 50 odstotkov. Vendar, če je ocena Gleasonja višja ali če so pozitivne marže obsežne, se lahko tveganje prihodnjega ponovitve približa 100 odstotkom.
Nadaljnja obravnava, ko so robovi pozitivni
Odločanje o nadaljnjem zdravljenju po kirurškem posegu, ko so pozitivne marže, je lahko izziv. Ena od možnosti je preprosto opazovanje stanja, medtem ko pozorno spremljate ravni PSA. Ta pristop je privlačnejši, če je ocena Gleason nižja in manj obsežne pozitivne marže.
Moški, ki ostanejo v remisiji, se lahko v celoti izognejo neželenim učinkom, povezanim z zdravljenjem. Tudi v tem obdobju hitro napredujoče tehnologije moški, ki se zdravijo zaradi naraščajočega PSA leta po cesti, lahko deduje v obdobje izboljšane terapije, ki je manj strupena in učinkovitejša.
Za moške, ki se odločijo nadaljevati s spremljanjem, je treba spremljanje PSA izvajati z ultrazrnutno tehnologijo. Če se PSA zviša, se lahko zdravljenje začne v zelo zgodnji fazi, ko je PSA še vedno manj kot 0,1. Stopnje izliva so vsekakor najboljše, če se zdravljenje začne na nižji stopnji PSA.
Če so kirurške rezerve pozitivne, več študij kaže, da bo takojšnje sevanje prostate fossa znižalo stopnje relapsov in lahko nekoliko izboljšala desetletno stopnjo preživetja. Vendar, ker se bo le 50% moških ponovilo, je čakanje na dokaz o zvišanju PSA pred začetkom sevanja lahko razumna alternativa. Na splošno je postopek spremljanja sestavljen iz preverjanja PSA vsake 3 mesece. Sevanje se sproži, če se PSA dvigne nad 0,1 ali 0,2.
Sevanje je najpogostejše zdravljenje lokalnega ponovnega po operaciji. Medtem ko je sevanje pogosto učinkovito, je treba razmisliti o možnosti mikroskopskih metastaz zunaj fosfate prostate na drugem delu telesa. Sevanje samo foso ne bo kurativno, če se bolezen razširi. Na žalost, končna odločitev o prisotnosti ali odsotnosti mikroskopskih metastaz ni nikoli mogoče zanesljiva. Nobena tehnologija dosledno ne zazna mikroskopske bolezni s 100-odstotno natančnostjo.
Izkušeni strokovnjaki so se z izkušnjami naučili, da so mikroskopske metastaze bolj verjetno prisotne, ko je ocena Gleasona visoka in ko so pozitivni kirurški robovi obsežnejši. V teh situacijah naj bi sevalno polje verjetno razširili, da bi pokrivali bezgavke. Pogosto se priporoča hormonska terapija z zdravilom Lupron.
Več pozitivnih robov
Spremljanje raka prostate brez takojšnjega zdravljenja ni primerno za moške, ki imajo več pozitivnih mej. Večkratne rezerve običajno pomenijo, da je bil prvotni rak velik in visok. Program za spremljanje v tem položaju je neprimeren, ker se bo včasih ponovilo agresivno rakavo. Odloženo zdravljenje preprosto omogoča več časa za rak in širjenje.
Moške z več pozitivnimi mejami po operaciji je treba upravljati s pristopom zdravljenja z multimodalnostjo, ki vključuje obsevanje, hormonsko terapijo in morda celo kemoterapijo. V bistvu je čas, da naredimo agresivno, končno prizadevanje za ozdravitev bolezni. Obstajajo znatne razlike med strokovnjaki glede natančnega protokola, ki ga je treba priporočiti. Vendar na splošno programi zdravljenja ponavadi posnemajo način, na katerega se upravlja z visoko tvegano novo diagnosticirano boleznijo (glej spodaj). V preiskovalnih programih se ukvarjajo tudi z dodajanjem močnejših hormonskih učinkovin, kot sta Xtandi ali Zytiga, ali dodajanje 4 do 6 ciklov kemoterapije z zdravilom Taxotere, da bi ugotovili, ali je mogoče stopnje izločanja še izboljšati.
Dobro je počakati nekaj mesecev po operaciji pred začetkom zdravljenja. To zagotavlja nekaj časa zdravljenja in upamo, da bo omogočilo ponovno vzpostavitev nadzora nad urinom pred začetkom zdravljenja. Nadaljnje zamude, v upanju, da se bo erektilna funkcija nadaljevala, proces, ki lahko traja do dve leti, običajno ni preudaren. Ob predpostavki, da ni bilo nepričakovanih zapletov, se začne hormonska terapija z zdravilom Lupron in Casodex 12-18 mesecev. Dobi se tudi posvet z izkušenim radioterapevtom, ki ima izkušnje z zdravljenjem medenične bezgavke.
Običajen nasvet za moške z več pozitivnimi robovi je začetek obsevalne terapije, ki je usmerjena na fosfo prostate in medenične bezgavke. Medenične vozlišča so prva skakalna točka za rak, če se širijo. Sevanje se začne približno 60 dni po začetku delovanja Lupron in Casodex. (Hormonska terapija je povezana s številnimi možnimi neželenimi učinki, od katerih jih je mogoče zmanjšati z zdravili, dieto in telesno vadbo.) Predlagam, da vsi moški razmišljajo o branju članka, ki sem ga napisal o tej temi.
Po zaključku zdravljenja s sevanjem in hormonom je potreben stalni nadzor. Testosteron in PSA se spremljata vsaka tri mesece za dve leti, nato vsakih šest mesecev v naslednjih treh letih. Nadzor testosterona se lahko ustavi, ko se normalne ravni povrnejo. Vsi moški, ki so imeli radiacijo, tudi tisti, ki so bili ozdravljeni, bodo potrebovali vseživljenjsko letno spremljanje zaradi nevarnosti sevalnih sekundarnih tumorjev mehurja ali rektuma. Medtem ko so ti tipi tumorjev redki, zgodnje odkrivanje vodi do manj strupenega in učinkovitejšega zdravljenja.