Kaj je najbolj zastrašujoče pri raku? Za mnoge je verjetnost, da se bo po operaciji vrnil rak. Pri najpogostejših oblikah raka debelega črevesa, dojk, možganov, melanomov ali pljuč, na primer - te recidije so skoraj splošno usodne. Rak prostate je drugačen. Morda vam je težko verjeti, vendar moški z relapsno boleznijo bolj verjetno umrejo od starosti kot od raka prostate.
Rak prostate je drugačen
Zakaj je ponovitev raka na prostati tako različna? Več razlogov. Prvič, raste in širi se veliko počasneje kot druge vrste raka. Drugič, zdravila, ki inaktivirajo testosteron (hormonska blokada), so šokantno učinkovite. Moški gredo v remisijo v povprečju 10 let! Toda tisto, kar naredi rak prostate najbolj edinstveno, je posebna vrsta beljakovin, ki se proizvajajo v prostati, imenovanem prostate specifični antigen, sicer znan kot PSA.
PSA je neverjeten
Čeprav je bilo merjenje količine PSA v eni krvi za presejanje raka, je bila PSA zlati standard za odkrivanje ponovljene bolezni. Pravzaprav druge vrste raka nimajo ničesar, kar bi se celo približalo točnosti PSA. PSA odkriva mikroskopski rak. Na žalost se lahko drugi raki odkrijejo le s skenirami, potem ko se ponavljajoči tumorji postanejo dovolj veliki, da jih lahko vidimo s prostim očesom.
Za tumorje, ki jih je treba vizualizirati na skeniranju, morajo biti premera več kot polovica in vsebovati najmanj milijardo rakavih celic. Preskus krvi PSA po drugi strani zazna ponovitve s samo 100.000 celicami.
PSA dvomljiv čas je bolj natančen kot Gleason Score
Odkrivanje ponovitve s PSA v najzgodnejši fazi ustvarja priložnost za določitev resnosti ponovitve bolezni.
S ponavljajočim se zaporednim testiranjem PSA-govora z mesečnim odvzemom krvi je mogoče natančno določiti stopnjo povečanja PSA. Kako hitro PSA podvoji razkriva stopnjo relapsa. Te informacije so zelo pomembne, ker so recidivi z nizko stopnjo zdravljenja zelo različni od recidivov visoke stopnje.
Večina ljudi pozna sistem za razvrščanje Gleason, najbolj priljubljeno metodologijo za razvrščanje raka na novo odkritih moških, to je pred recidivom. S sistemom Gleason rakave celice oceni posebni zdravnik patolog. Patolog pregleduje biopsijo z mikroskopom in mu dodeli oceno raka . Sistem Gleason je najmočnejši prognostični indikator za razvrščanje novega diagnosticiranega raka prostate in ima pomembno vlogo pri določanju optimalnega zdravljenja novorojenčkov. Vendar pa pri ponovljenem raku prostate raven podvajanja PSA zlahka nadomešča točnost ocene Gleason. Poznavanje rasti raka je najbolj natančen način za oceno agresivnosti raka, in na srečo PSA to določa z neprimerljivo natančnostjo.
Ko čas podvajanja PSA razkrije resnost ponovitve, se izvaja strategija zdravljenja.
Zdravljenje se drastično spreminja glede na stopnjo relapsa, zato je spodaj opisana optimalna oblika zdravljenja za vsak razred relapsa.
Nizka stopnja relapsa
Za opisne namene je mogoče opisati tri različne stopnje recidivov: nizko, vmesno in visoko. Poznavanje stopnje ponovitve je osnova za izbiro zdravljenja. Nekateri relapsi so na primer tako nizki, da sploh ne bo potrebno nobenega zdravljenja. To se zgodi, ko PSA zahteva več kot eno leto, da se podvojijo. Ko je čas podvajanja ta počasen, je najboljši pristop zaviranje zdravljenja in nadaljnji nadzor PSA vsakih treh do šest mesecev.
Mnogi od teh bolnikov ostanejo nedoločeno zdravljenje.
Povratek vmesnega razreda
Kadar imajo moški čas, ki je podvržen PSA, ki so nekoliko poševni, recimo v šestem do dvanajstmesečnem obdobju, bodo običajno kandidati za neko obliko terapije. Zgodovinsko gledano je bilo zdravljenje sestavljeno iz slepega seva sevanja na območje telesa, kjer je bila prosta pred odstranitvijo. Območje, ki je usmerjeno, se imenuje fosata prostate. Včasih je sevanja, ki se uporablja na ta način, zdravilna. Študije kažejo, da so najboljše stopnje izločanja, če se sevanje začne, preden se PSA dvigne nad 0,5. Kot tako veliko vrst zdravljenja raka, se je zgodnejše zdravljenje začelo bolje deluje.
Hormonska terapija
Če sevanja ne uspe, je hormonska terapija naslednja obrambna linija. Najpogostejši pristop je, da izberemo sredstvo z dolgega seznama dejavnih hormonskih učinkovin, ki so bolj ali manj enako učinkoviti - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ali Zoladex. Ti injekcijski zdravili se navadno izvajajo kot varnostno kopiranje, če sevanje ne nadzoruje naraščajočega PSA. Celice raka prostate zahtevajo, da preživi testosteron, in ta zdravila delujejo z zniževanjem testosterona. Odkrivanje rakavih celic testosterona povzroča, da umrejo. Hormonska blokada povzroči trajni učinek proti raku, ki se vzdržuje povprečno 10 let, ob predpostavki, da se zdravljenje začne zgodaj, to je pred začetkom kostnih metastaz. Trajanje obvladovanja bolezni je veliko krajše, če je prostati rak napredoval v kosti pred začetkom zdravljenja.
Intermitentna terapija
Za zmanjšanje neželenih učinkov pri nizkem testosteronu pogosto priporočamo redne počitnice. Običajni pristop je dajanje zdravila Lupron šest do osem mesecev, nato pa vzemite dopust. Običajno PSA pade na manj kot 0,1 v šestih mesecih od začetka zdravljenja. Po prenehanju jemanja zdravila in njegovih učinkov, se testosteron počasi obnavlja, PSA pa se začne povečevati. Drugi cikel Lupron se začne, ko se PSA dvigne na predviden prag, recimo med tri in šestimi. Študije dokazujejo, da ta prekinitveni pristop učinkovito obvladuje rak prav tako kot tudi, če se daje Lupron neprekinjeno.
Mala vrsta hormonske terapije
Včasih lahko Lupron zamenjamo neželene učinke, ki se lahko zmanjšajo, in sicer blažje, oralne oblike hormonske terapije, kot je Casodex (bikalutamid), z ali brez Avodarta (dutesterid). Ta vrsta pristopa bi lahko bila prednostna, na primer pri bolnikih, ki so starejši ali slabši. Najpogostejši neželeni učinki, povezani s standardnimi injekcijskimi vrstami hormonske terapije - utrujenost, šibkost in povečanje telesne mase - so ponavadi manj hudi. Vendar pa obstaja en neželeni učinek, ki je pogostejši pri rasti Casodex-dojke. Vendar pa je ta problem mogoče preprečiti z zaviralcem za blokado estrogena, imenovanim Femara. Druga možnost je, da zmerni odmerek sevanja, ki ga dajejo dojk pred začetkom zdravljenja z zdravilom Casodex, običajno preprečuje povečanje prsi.
Zdravljenje visokega razreda relapsa
Moški z relapsirajočim rakom prostate, katerih čas podvajanja PSA je krajši od šestih mesecev, se soočajo z bolj zastarelo situacijo. Če se bolezen ne spremlja učinkovito zdravljenje, se bo rak verjetno hitro širil in postal nevaren za življenje. Tukaj je najbolj preudaren terapevtski pristop, da sprejme agresiven načrt, ki se opira na kombinacijo obravnavanih zdravil, ki so hkrati, aka pristop večmodalnosti. V preostalem delu tega članka se bo obravnavalo zdravljenje relapsov visoke stopnje.
Pregled stanja
Prvi korak je uporaba optimalne tehnologije skeniranja za ugotavljanje, kje v telesu se nahaja rak. Trenutno najboljše razpoložljive preskuse limfnih vozlov (bezgavke so običajno prvo mesto metastaz) so C 11 Acetate ali C 11 holin PET scans. Na žalost so v Združenih državah ti pregledi na voljo samo pri Phoenix Molecular ali na kliniki Mayo. V zadnjem času je nova vrsta PET skeniranja, imenovanega Axumin , postala bolj dostopna. V teku so študije, ki primerjajo relativno točnost aksuma s C 11 PET. Druga, novejša vrsta PET skeniranja, imenovana Gallium 68 PSMA, zdaj vstopa v klinična preskušanja v različnih centrih po ZDA.
Poleg limfnih vozlov se je napredovanje raka prostate pogosto širi v kosti. Pomen natančnih pregledov za odkrivanje zgodnje bolezni ni mogoče preveč poudariti. V zadnjem času je tehnologija kostnega skeniranja močno izboljšala z uporabo nove tehnologije F 18 PET. Kadarkoli je to mogoče, je treba uporabiti F 18 PET preglede kosti in ne starejšo metodologijo Technisium 99 . PET pregledi za rak na prostati so revolucionarni nov razvoj, ki omogoča zdravnikom, da na daljše inteligenten način uporabijo potencialno kurativno sevanje.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Ko je obseg bolezni določen z natančnim skeniranjem, pod pogojem, da je število metastaz relativno omejeno, (recimo ne več kot pet), je prvi korak za začetek zdravljenja z zdravilom Lupron plus Casodex z načrtom nadaljevanja vsaj leto. Na splošno nekaj mesecev po začetku zdravljenja z zdravilom Lupron se sevanje izvaja na znana metastinska mesta (tista, ki so bila odkrita s skeniranjem), skupaj z nadaljnjo "slepo" sevalno obravnavo na fosfo prostate in na "normalne" medenične bezgavke. Ta področja telesa se zdravijo, ker so najpogostejša lokacija za mikroskopsko bolezen, celo sodobni pregledi PET ne morejo odkriti raka tukaj.
Mikroskopska bolezen zunaj področja sevanja
Študije jasno kažejo, da je ob sevanju usmerjeno na znana mesta bolezni, običajno dosežemo sterilizacijo raka na teh mestih. Torej, napake pri zdravljenju so običajno povezane z majhnimi količinami mikroskopskih bolezni v drugih delih telesa, ki so bili nezaznavni, kljub najboljši razpoložljivi tehnologiji skeniranja. Zato se pri obravnavanju teh bolj nevarnih vrst raka prostate, ki imajo zelo hitre podvajalne čase, uporablja agresivno strategijo, ki uporablja sistemska zdravila, ki imajo delovanje proti raku skozi celotno telo, veliko smisla. Kot je bilo že omenjeno, je terapija proti raku najbolj učinkovit pri začetku zdravljenja v zgodnejši fazi, medtem ko je bolezen še vedno mikroskopska.
Več zdravil za izkoreninjenje mikroskopskih bolezni
Ker sta lahko Lupron in Casodex taka integralna igralca v igri zdravljenja, se lahko nekateri sprašujejo, ali obstajajo druge vrste učinkovite terapije proti raku. Ko se vprašanje tako uokvirja, sta takoj na voljo dve zdravili, Zytiga in Xtandi. Ti močni dejavniki so pokazali učinkovitost proti raku tudi pri zdravljenju moških, katerih rak je razvil odpornost na Lupron! Glede na to, da so primerni oralni agensi z obvladljivim profilom neželenih učinkov, je smiselno razmisliti o zamenjavi zdravila Zytiga ali Xtandi za Casodex.
Kaj o kemoterapiji?
Poleg uporabe kombinacije zdravil, kot je bil opisan v prejšnjem odstavku, poročila kažejo, da lahko dodajanje kemoterapije z zdravilom Taxotere še dodatno izboljša preživetje. Medtem ko so taki zaključki predhodni, so študije, ki ocenjujejo kombinacijo zdravila Taxotere z zdravilom Xtandi ali Zytigo, pokazale, da je ta pristop izvedljiv.
Zaključek
Moški, katerih rak prostate se ponovi po operaciji, ne morejo uporabiti pristopa za zdravljenje ene velikosti. Ko je čas podvajanja PSA zelo počasen, se lahko moški varno gledajo. Ko je čas podvajanja PSA nekoliko hitrejši, lahko sevanje, Lupron ali oboje, učinkovito preprečita napredovanje bolezni več kot desetletje. Moški z agresivnimi relapsi, ki jih signalizira zelo hiter čas podvajanja PSA, morajo močno upoštevati hiter začetek večkratnih terapij v kombinaciji.
> Viri:
> Kishan AU et al. Klinični rezultati pri bolnikih z oceno Gleason 9-10 adenokarcinoma prostate, zdravljenih z radioterapijo ali radikalno prostatektomijo: večinstitucionalna primerjalna analiza. Evropska urologija . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Trajanje terapije pri odvajanju androgi pri visokorizičnem raku prostate: randomizirano preskušanje. Časopis za klinično onkologijo. 31.18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Positronska emisijska tomografija s C11-acetatom za odkrivanje in lokalizacijo tumorja pri bolnikih s ponovitvijo prostega antigena po radikalni prostatektomi. Urologija . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Retrospektivno vrednotenje gm-csf, ciklofosfamida v majhnih količinah in celekoksiba pri času podvajanja psa (dt) pri moških z rakom na prostati in po ponovitvi psa po operaciji ali sevanju. Časopis za klinično onkologijo . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.