Aktivni nadzor, kirurgija ali sevanje? Kaj pravijo študije
Zaradi odsotnosti dobro zasnovanih primerjalnih študij je bila izbira zdravljenja raka prostate zelo kontroverzna. Vendar pa sta oktobra 2016 dve zgodovinski članki, objavljeni v New England Journal of Medicine, ki so poročali o 10-letnem rezultatu od 1.643 drznih prostovoljcev, ki so si sami dovolili naključno razporejanje (podobno kot "risalne slamice") za zdravljenje s kirurškim posegom, sevanjem ali aktivnim nadzor.
V prvi študiji so primerjali 10-letne rezultate preživetja, medtem ko je v drugi, spremni študiji uporabil vprašalnike za primerjavo rezultatov kakovosti življenja. Najprej bomo razpravljali o vprašanju preživetja. Nato bomo razpravljali o posledicah kakovosti življenja.
Pomen študijskega oblikovanja
Iskanje prostovoljcev, ki sodelujejo v naključno dodeljeni terapiji, namesto da bi sami izbrali zdravljenje, je težko doseči. Ni presenečenje, da je to edina študija, ki je bila taka objavljena. Kljub temu je randomizacija nujna za zagotovitev, da so pacienti v vsaki od treh skupin enako zdravi in imajo enakovreden rak prostate. Brez zagotovila enakosti med skupinami bi bili rezultati študije nezanesljivi.
Primerjava s študijo
Glavna vrednost randomizirane študije je, da lahko na novo diagnosticirani bolniki z rakom dobijo natančne informacije o primerjavi treh najpogostejših pristopov zdravljenja.
Za natančne primerjave pa mora biti profil bolnika podoben bolnikom, ki so sodelovali v študiji. Zato si oglejmo profil udeležencev študije. Njihove starosti so se gibale od 50 do 69 let, pri čemer je bila povprečna starost 62 let. Povprečni PSA je bil 4,6. V eni četrtini moških je zdravnik lahko s prstom čutil vozličico na prostati.
Devet od desetih moških je imelo ravni PSA manj kot deset (čeprav je bilo nekaj bolnikov s PSA ravni med 10 in 20). Tri četrtine moških je imelo Gleason 3 + 3 = 6, ena petina jih je imela Gleason 7, en od petdesetih moških pa je imelo Gleason 8 do 10 točk.
Spremljanje z aktivnim nadzorom
Nadzorovanje vsega, kar se imenuje "rak", slabo pade s pacienti in zdravniki. To je dokaj nova ideja in metodologija se še razvija. Metoda spremljanja v tej študiji se je skoraj izključno opirala na PSA . Uporaba nadaljnjih biopsij ali slikanja z večparametričnimi MRI ni bila priporočljiva, kar je po današnjih standardih neobičajno. V desetih letih študije je skoraj polovica moških v nadzorni skupini imela operacijo ali sevanje, ki ni nenavadno. Osnovna filozofija aktivnega nadzora je, da pozorno opazujete moške, in če rak raste, uporabite kurativno zdravljenje, preden se rak širi.
Vpliv zdravljenja na preživetje
Primarna zasnova študije je bila, da odgovori na eno vprašanje preživetja. Ko ljudje najprej slišijo, da imajo raka, se večina porabi z mislimi o tem, kako se izogniti zgodnji umrljivosti. Če je preživetje prednostna naloga, ta študija jasno navaja, da pristop zdravljenja ne vpliva .
V vseh treh skupinah je bil rezultat enak. Le 1% moških (skupno 17 moških) je umrlo zaradi raka prostate v prvih 10 letih. Ta številka je še nižja, če upoštevamo, kakšen bi bil rezultat, če bi bili moški z Gleasonom 7 in / ali oprijemljivim vozličkom izključeni iz študije. V prvih 10 letih je bilo pri šestih moških z Gleasonom 6 in z normalnim rektalnim izpitom šest moških enakomerno razporejenih po treh skupinah. Učinek zdravljenja na smrtnost, vsaj v prvih 10 letih, se zdi nepomemben.
Kaj o metastazah?
Kaj pa po 10 letih?
To ni zelo pomembno prednostno vprašanje pri moških, ki pritisnejo 70; Moški v svojih 80-ih so bolj verjetno, da bodo umrli zaradi nepovezanih vzrokov. Ampak to je zagotovo pomembno vprašanje za moške, ki so v svojih 50-ih. Študija navaja nekoliko večje tveganje za razvoj metastaz za skupino moških, ki so bili nadzorovani v primerjavi s takojšnjim kirurškim posegom ali sevanjem. Natančneje, po desetih letih je živelo s metastazami le 29 moških, 13 s kirurškim posegom in 16 s sevanjem; medtem ko je bilo 33 ljudi pri nadzoru metastaz . To izračuna 3-odstotno večje tveganje za metastaze z nadzorom v primerjavi s takojšnjim kirurškim posegom ali sevanjem. Ni zelo velika razlika, vendar zagotovo posledica, če ste eden izmed nesrečnih moških v 3 odstotkih.
Vpliv metastaz na preživetje
Ker vsaj 50 odstotkov moških, ki razvijejo metastaze, sčasoma umrejo zaradi raka na prostati, se po tej študiji zdi, da bodo moški, ki se zdravijo z aktivnim nadzorom, nekoliko višji (umakniti se bo od 1 do 2 odstotka), kar bo se pojavijo od 10 do 20 let po diagnozi, v primerjavi z moškimi, ki so podvrženi takojšnjemu kirurgu ali sevanju. Vendar bi bilo treba to dejstvo upoštevati z velikim deležem soli, saj so bile uporabljene tehnike nadzora neustrezne s sodobnimi standardi. Kot je navedeno zgoraj, so bili moški samo gledani s PSA. Niso imeli rednega skeniranja z multiparametričnim MRI , prav tako niso bile opravljene presejalne naključne biopsije načrtovano. Ti bolniki so bili precej prepuščeni sami sebi. Glede na to presenetljivo raven zanemarjanja se povečana metastazna stopnja le 3% dejansko zdi precej nizka.
Nadzorna tehnologija je dramatično izboljšana
Obstaja še en utemeljen razlog za domnevo, da višja stopnja metastaz, o kateri poročajo v tej študiji, precenjuje nevarnost aktivnega nadzora. Profil moških, ki so bili sprejeti v to študijo, ni značilen za moške, ki se običajno priporočajo za aktivni nadzor. Več kot četrtina moških v tej študiji je imela Gleason rezultate 7 ali več, opipljivo nodulo, ki so jih odkrili pri digitalni rektalni preiskavi njihove prostate ali oboje. To je veliko bolj agresiven tip profilov raka od tistega, kar je običajno priporočljivo za spremljanje.
Tehnološke izboljšave s kirurgijo ali sevanjem?
Preden začnemo razpravljati o preživetju in se premakniti k razpravi o kakovosti življenja, imam še eno nadaljnjo opazovanje. Kritiziral sem metodologijo študije, tako da sem se zanašal samo na spremljanje PSA kot nezadosten. Kaj pa tehnike za operacijo ali sevanje? Ali bi pričakovali višjo stopnjo ozdravitve s tehnologijo 2016 v primerjavi s tistim, kar so moški v tej študiji prejeli? Kratek odgovor je ne. Čeprav študije robotske kirurgije poročajo o hitrejšem zdravljenju, se stopnje zdravljenja in stopnje spolnega in urinarnega okrevanja niso izboljšale. V zvezi s sevanjem zunanjega snopa so stopnje izlocanja in neželeni ucinki s sodobnim IMRT v istem razponu.
Kakovost življenja je, če je preživetje enako
Prizadevanje za aktivni nadzor je smiselno samo, če se razlaga skozi perspektivo kakovosti življenja. Edini razlog za odpravo zdravilnega zdravljenja je utemeljena zaskrbljenost, da bo normalna spolna in urinarna funkcija resno prizadeta. Če zdravljenje ni imelo stranskih učinkov, bi lahko vsakdo imel zdravljenje; moški bi lahko nadaljevali s svojim življenjem in pozabili na nadzor nad rednim preverjanjem PSA. Vendar pa obravnavamo najpogostejše težave, povezane z zdravljenjem, tveganje za impotenco in inkontinenco.
Vprašalniki pred in po zdravljenju
V spremljevalni študiji, ki ocenjuje kakovost življenja, so bili vsi udeleženci vprašani o svoji spolni funkciji in nadzoru urina pred zdravljenjem, 6 in 12 mesecev po zdravljenju, nato pa vsako leto kasneje. V tej primerjavi je bilo operacijo zlahka opredeljeno kot najslabša možnost s stališča kakovosti življenja. Pred zdravljenjem je le 1 odstotek moških imel urinsko inkontinenco in potrebne vpojne blazinice. Vendar se je to povečalo na 46 odstotkov 6 mesecev po operaciji in počasi izboljšalo na 17 odstotkov 6 let kasneje. Šest let po obsevanju je na drugi strani le 4 odstotka moških potrebovalo blazinico. Osem odstotkov moških, ki so bili nadzorovani, so potrebovali blazinico (ne pozabite, da je bil pri aktivnem nadzoru blizu 50 odstotkov moških, ki so bili podvrženi odloženim operacijam ali sevanju).
Vpliv zdravljenja na spolne funkcije
Mislim, da je najbolj jedrnat način posredovanja ugotovitev študije o spolni funkciji / vplivu, da vam ponudimo neposredno citat iz študije:
"Na začetku je 67 odstotkov moških poročalo o erekcijah, ki so bile dovolj trdne za spolne odnose, vendar za 6 mesecev, ki so se zmanjšale na 52 odstotkov v aktivni nadzorni skupini, na 22 odstotkov v skupini s sevanjem in na 12 odstotkov v operativni skupini. Erektilna funkcija je ostala slabša v skupini kirurgije v vseh časovnih točkah in čeprav se je po treh letih okrevanje povečalo na 21 odstotkov, se je ta stopnja ponovno znižala na 17 odstotkov po 6 letih. Stopnja 6 let za skupino sevanja je bila 27-odstotna. Stopnja v aktivni nadzorni skupini je bila 41 odstotkov na 3 leta in 30 odstotkov v letu 6. "
Medtem ko bo v teh relativno starejših moških sčasoma prišlo do neizogibnega upada spolne funkcije, rezultati še vedno kažejo, da ima kirurgija veliko večji negativni učinek kot sevanje ali aktivni nadzor. Kot je bilo poudarjeno v študiji, je tretjina moških v tej starostni skupini že pred zdravljenjem že impotentna. Ker predhodnih impotentnih moških ne morejo biti bolj impotentni s sevanjem, drugi resni neželeni učinki pa so bili redki, se zdi, da se v podskupini moških, ki imajo že obstoječo impotenco, prepreči sevanje.
Sklepi iz teh dveh orientacijskih študij
Prvič, stopnja preživetja z aktivnim nadzorom je enaka takojšnji operaciji ali sevanju do 10 let. Da bi zagotovili varnost in preživetje več kot 10 let, moški, ki razmišljajo o aktivnem nadzoru, bi morali izključiti prisotnost katere koli bolezni Gleason stopnje 7 ali več z večparametrično MRI na začetku, ki ji sledijo letni pregledi. Drugič, stopnja preživetja s sevanjem je enaka operaciji, vendar z veliko manj urinarnimi in spolnimi neželenimi učinki. Poleg spolnih neželenih učinkov je sevanje izjemno dobro prenašano. Če je zdravljenje potrebno, je sevanje veliko boljši način zdravljenja raka prostate kot pri operaciji.